社会医疗保险整理版.docVIP

名词解释： 1.社会医疗保险：是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险经办管理机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。 2.医疗保险需求：是指在一定时期内、一定价格水平上医疗保险消费者愿意并且能够购买的医疗保险服务量。 3.医疗保险供给：是指在一定时期内、一定价格水平上医疗保险机构愿意并且有能力提供的医疗保险产品的数量。 4.部分累积式：也称部分基金式，这种方式是介于现收现付式与完全累积式之间的混合方式，是将近期横向收支平收支平衡和远期纵向收支平衡相结合，在满足现时一定支出需要的基础上，留有一定的积累，以应付未来的需要。 5.预付制：一般是指在医疗费用发生之前，保险方按一定的标准将医疗费用预先支付给医疗服务提供方，也就是医疗机构。预付制主要有总额预付制、按人头支付和按疾病诊断相关分组支付等。 6.按病种支付：又称为按疾病诊断分类定额预付制（DRGs）即根据疾病分类法，将住院患者疾病按诊断分为若干组，每组有根据疾病的轻重程度及有无合并症，并发症分为几级，对每一组不同级别的病种分别制定不同的价格，并按该价格向医院一次性支付。 7.第三方支付：参保对象（第一方）向保险机构（第三方）交纳保费，在其生病并接受医疗机构（第二方）提供的服务后，由保险机构承担全部或部分服务费用，称为第三方支付。 8.道德风险：由于社会医疗保险体系中的各方利用自己信息优势作出的不合理使用社会医疗保险费用的行为。 9.逆向选择：信息不对称所造成市场资源配置扭曲的现象。市场交易的一方如果能够利用多于另一方的信息使自己受益而对方受损时，信息劣势的一方便难以顺利地做出买卖决策，于是价格便随之扭曲，并失去了平衡供求、促成交易的作用，进而导致市场效率的降低。 10.全民医保：一是人人享有基本的医疗保障，第二是我们要有一些公共卫生服务，最好能够少生病，不生病。人人享有的全民医保，就是指政府必须建立或举办让城乡所有公民都能参加的医疗保险，使所有的人患病之后都能从政府举办的医疗保险制度那里得到帮助，所有人群不分地位，身份，性别，地区，收入一律平等。 复习内容： 1、社会医疗保险的性质与特征？ 答：性质：1.福利性（具体表现在：①是社会和政府责任的体现；②不以盈利为目的；③具有照顾性质；④体现社会公平）。 2. 强制性（主要表现在：①任何单位及其员工都必须参加社会医疗保险，社会医疗保险机构也必须接受各单位机器员工参保，是否参保不能完全根据双方的意愿来决定；②个人、用人单位和财政部门都应按时、足额地缴纳医疗保险费，以保证基金稳定运作，及时、合理地减轻参保患者的疾病损失）。3.经济性。4.公益性。 特征：1.社会医疗保险对象的普遍性 2.社会医疗保险涉及面的广泛性和复杂性 3.社会医疗保险赔付的短期性和经常性 4.社会医疗保险补偿形式的多元性 5.社会医疗保险费测算的复杂性。 2、社会医疗保险与商业医疗保险的区别？ 答：（1）两者的基本属性不同。社会医疗保险是公益性福利事业，带有强制性，各类用人单位必须依法参加该项保险。商业性医疗保险属于商业性质，以盈利为目的，不带有强制性，主要靠保险公司的商业信誉去争取客户。 （2）两者的保险范围不同。前者的保险范围较广，不仅保“大病”，而且保“小病”，不仅对参保人的住院费用给予一定补偿，而且对其门诊费用也给予一定补偿。而后者的保险范围很小，一般只对其承保范围内的几种或者某一种疾病的住院费给予一定金额的补偿。 （3）两者保险费筹集方法不同。前者由国家、单位、个人三方面负担，个人按照工资的一定比例以保险费的形式缴纳，负担较少。后者费用完全由参保人承担，国家和单位不予分担(用人单位自愿为劳动者分担的除外)。 （4）两者的管理制度不同。前者由政府集中领导，由各地医疗保险机构具体管理。后者由金融机构领导，由商业保险公司具体承办，保险公司作为相对独立的经济实体，实行自主经营、自负盈亏的核算制度。 （5）参保人参加保险的条件不同。前者的参保条件没有什么特殊规定，无论是健康人还是有病的人都可以参加该保险。后者的参保条件以保险公司的规定为准，只有具备参保条件的人，保险公司才接受其参保。 （6）两种保险制度给予参保人的保险待遇不同。前者一般按照医疗费的一定比例给予补偿，数额具有不固定性，不完全以个人缴纳的保险费用为准，具有社会救济的性质；而后者则一般按照一定金额补偿，补偿金额具有固定性或者一定范围，超支部分则由个人负担，该保险是保险公司根据保险的大数原则来具体操作的，具有商业性的救济性质。 3、社会医疗保险的基本原则？ 答：1.社会化原则 2.全员参保原则 3.保障基本医疗需求原则 4.公平与效率相结合原则 5.财政专户管理、专款专用原则 6.费用三方分担原则 7.以支定