全身激素在哮喘和COPD中的应用.ppt

呼吸疾病：常见的死亡原因（不包括肺癌） 城市 第4位（14.08%） 农村 第1位（22.89%） COPD 3% （>15岁人群） 哮喘 1-2% 肺结核 0.5%（具传染性 0.2%） 肺癌 （大城市） 男 50-80/10万 女 25-30/10万 支气管哮喘定义 是由多种细胞，特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症。在易感者中此类炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和/或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生。此类炎症常伴有广泛而多变的呼气流速受限，但可部分地自然缓解或经治疗缓解。此类炎症还伴有气道对多种刺激因子反应性增高。 支气管哮喘治疗的目标 急性期(强化治疗) 尽快完全缓解 肺功能最佳状态 避免近期内复发 建立长期治疗计划 非急性发作期(维持) 完全控制症状 预防发作或加剧 避免肺功能下降 活动能力正常 避免药物的不良反应 预防哮喘猝死 全球哮喘防治创议(GINA 2002年 速效吸入型?2受体激动剂 口服?2受体激动剂 抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤 全身性皮质激素 全身激素：必要性 临床需要：中重度发作 完全缓解，长期稳定，平稳减药 理论依据： *急性发作期：全身性＋气道炎症 *吸入激素：缓慢；全身激素：迅速 *全身激素：有效控制气道炎症； *吸入激素：避免气道炎症的再形成 *气道痉挛+痰液?妨碍吸入药物 *低估严重性 哮喘患者气道痉挛对吸入药物分布的影响 激素的平喘药理 抑制炎症反应过程 抑制过敏反应，介质释放 提高?2受体功能 降低血管通透性 抑制M受体功能 其它 激素的代谢 口服吸收好，蛋白结合率：90-95% 肝脏代谢，尿排泄 药物浓度--药效时差 剂量与游离的GCS的关系 肾上腺皮质激素：临床地位 重要的平喘药：针对哮喘发病机制的多个环节 有效缓解严重的发作 有利于缓解期的治疗 不良反应多：用药指征和合理方案 长期应用：吸入激素＋联合用药 激素的常见付作用 类皮质醇增多症 糖尿病 高血压 肌萎缩、骨疏松 二重感染 溃疡病 精神症状 眼压? 肾上腺皮质功能? 停药反跳 激素的过敏反应 对针剂过敏 常见过敏：氢化可的松酒精溶液，地塞米松（丙二巯基） 选用药物：甲强龙，琥珀酸氢化可的松，口服制剂 激素的应用原则 明确的指征 其它平喘药已足量（联合用药） 合理的用药方案 配合吸入表面激素 激素的应用指征： 重症哮喘或持续状态 大剂量冲击 近期内曾用激素 再复发 慢性反复发作，其它药已足量 （重度慢性反复发作） 喘息发作，其它药物应用受限 脆性哮喘，季节性哮喘？5-7天 应激状态（预防肾上腺功能不全）2-3天 协助诊断 7-14天 开始治疗时?增强疗效，加速缓解 近期症状加重 早期应用激素对哮喘急性发作的作用 随机安慰剂对照研究（24小时观察） 哮喘急诊患者97例 常规平喘药物＋甲强龙125mg（或安慰剂） 结果：症状等级下降（0.68比1.02) 肺功能改善（FEV1：73％比66％〕 住院率下降（18.8%比46.9%） 激素剂量对哮喘缓解的影响（急性发作期） 随机双盲对照研究(3天） 急诊处理后需要住院的哮喘患者（25例） 常规平喘药物＋不同剂量甲强龙 （15mg, 40mg, 或125mg, qid） 比较肺功能和临床的改善率 显著改善的病例数 激素剂量与肺功能改善速度 激素临床应用的要求 合理的剂量和疗程 尽快、完全缓解；避免近期复发 合理的制剂和应用方法 监测，减少和预防不良反应 合理激素剂量的理想反应模式 个体化 重症哮喘发作：足量，及时。 ( 甲基强的松龙100-300mg/天） 应激状态：强的松40-60mg/天 诊断性：强的松20-40mg/天 慢性反复发作：？ 开始治疗时：强的松10-20mg/天 近期内症状加重？ 常用激素制剂的特点： 常用糖皮质激素药动学特性比较 常用糖皮质激素药动学特性比较 激素不良反应的危险因素 总剂量，疗程，药物的特性 基础状态 饮食，休息等 基础疾病 预防措施 激素的疗程 个体化 重症哮喘：完全缓解后2-4天开始减量 应激状态：2-3天 诊断性：7-14天 开始治疗时：4-7天 近期内症状加重 脆性哮喘：3天 慢性反复发作：？ 哮喘药物递