内科学课件 肺血栓栓塞症.pptVIP

医学 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE) 南华大学附一医院四内科 罗如滢 静脉血栓栓塞症venous thromboembolism,VTE 深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis ,DVT） 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE) 肺栓塞(pulmonary embolism，PE) 肺栓塞 肺血栓栓塞症PTE（最常见的类型） 脂肪阻塞综合症 羊水栓塞 空气栓塞 PTE 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支 特征：肺循环和呼吸功能障碍 肺梗死(pulmonary infarction,PI) 肺动脉发生阻塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死 组织的多重供血机制，PTE中仅约不足15%发生PI。 流行病学 西方国家 DVT的年发病率1.0‰ PTE年发病率0.5‰ 美国 心肌梗塞：PTE=5：1 PTE成为其第三位死亡原因 未经治疗的PTE的病死率为25%~30% 危险因素 静脉血流淤积 静脉系统内皮损伤 血液高凝状态的因素。 危险因素 原发性因素：遗传变异 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等 反复静脉血栓形成和栓塞 40岁以下，有家族倾向 继发性危险因素：后天获得 包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、因各种原因的制动/长期卧床、真性红细胞增多症、高龄等。 对未发现明确危险因素者，应注意其中部分人存在隐藏的危险因素如恶性肿瘤等。  PTE的血栓来源 下腔静脉经路:大部分来源于下肢深静脉，尤其掴静脉上端到髂静脉段 ，盆静脉丛 上腔静脉经路：颈内和锁骨下静脉各种操作使血栓较前增多 右心室：比例较小 部位 可为单一部位，也可是多部位 多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见 更易发生于右侧和下肺叶。 对循环的影响 肺动脉高压 急性肺源性心脏病 左心室心排下降功能 体循环低血压或休克 冠脉供血下降诱发心绞痛 呼吸功能不全 低氧血症 代偿性过度通气（低碳酸血症） 相对性低通气 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或反复发生PTE，则可形成肺动脉高压，继而出现慢性肺源性心脏病，右心代偿性肥厚和右心衰竭。 临床表现  症 状 呼吸困难及气促，活动后明显（80-90%） 胸痛 胸膜炎性胸痛 40-70%） 心绞痛样疼痛（4-12%） 咯血，常为小量咯血，大咯血少见（10-30%） 烦躁不安、惊恐甚至濒死感 晕厥，可为PTE唯一症状或首发症状（11-20%） 咳嗽、心悸 体 征 呼吸系统体征 循环系统体征 其它：发热，多为低热，少数达38℃以上 呼吸系统体征 呼吸急促，发绀 肺部有时可闻及哮鸣音和细湿啰音 合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。 循环系统体征 心动过速 血压变化，严重时血压下降甚至休克。 颈静脉充盈或异常搏动 P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音。 DVT的症状与体征 在考虑PTE诊断的同时，必须注意是否存在DVT，特别是下肢DVT, 其主要表现为患肢肿胀、周经增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重 需注意约半数以上患者无自觉症状和明显体征。 应测量双侧下肢的周经来评价其差别。 双侧下肢的周经测量 大腿周径测量点：髌骨上缘以上15cm 小腿周径测量点：髌骨下缘以下10cm 双侧相差大于1cm 有意义 诊断程序三步骤 疑诊 确诊 求因 疑诊PTE 出现症状、体征者进行如下检查 血浆D-二聚体 动脉血气分析 心电图 X线胸片 超声心动图 下肢深静脉超声 血浆D-二聚体 若小于500ug,（99.9%）除外急性PET 增高不能诊断急性PET 动脉血气分析 低氧血症 低碳酸血症 P(A-a)O2增大 心电图 最常见的改变为窦速 可出现V1~V4的T波倒置ST段异常 SⅠQⅢTⅢ 完全性或不完全性右束支传导阻滞 肺型P波 电轴右偏 顺钟向转位 X线胸片 肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加 肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大 肺组织继发性改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，有时合并少至中量积液。 超声心动图 提示诊断和除外其他心血管疾患 发现血栓 右心室局部运动幅度降低（为划分次大面积PTE的依据） 右心室或右心房扩大、室间隔左移 近端肺动脉扩张 若长期存在肺动脉高压，可见右心室壁肥厚 确诊PTE 对疑诊病例安排进一步检查，下列一项阳性即可明确诊断。 螺旋CT、CTPA 放射性核素肺通气/灌注扫描 磁共振显像(MRI) 肺动脉造影