甲状腺案例观察记录.docVIP

主诉：发现颈前肿块10天。 现病史：患者10天前无意间发现颈前肿块，无发热，疼痛，声嘶及呛咳现象，无心悸、发怒、多汗及突眼症状，无怕冷、纳差、便秘，无吞咽困难及呼吸困难表现，外院B超报告：双甲状腺多发结节，甲状腺峡部等回声结节（腺瘤样增生？）门诊拟“双甲状腺结节（结甲？）”收治入院。 体格检查：神清，被动体位，发育正常，正常面容，营养良好，神志清晰，意识清楚，言语清晰，查体不能合作，应答切题。全身皮肤粘膜无黄染，全身无出血点，皮肤无瘀点、紫癜、瘀斑，皮肤无溃疡、结节，无皮下结节，无肝掌，无蜘蛛痣。全身及局部表浅淋巴结均未及肿大。正常头颅，头部无压痛、肿块、凹陷，眼球活动自如，无震颤、无斜视，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在，外耳道无溢液，乳突无明显压痛，鼻部无畸形，鼻通气良好，上颌窦无压痛和叩击痛，额窦无压痛和叩击痛，筛窦无压痛，鼻腔无异常分泌物，无出血，口腔无特殊气味，口唇稍青紫，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡及糜烂，扁桃腺体无红肿、增大，咽部粘膜无充血及红肿。 颈部体检详见本科检查。胸廓双侧对称，肋间平坦，无扁平胸及桶状胸，胸骨无压痛感，胸廓语音震颤正常，呼吸平稳。心前区外观无隆起，心尖搏动正常，心前区未及震颤，未触及心包摩擦感，心浊音界正常。HR：80次/分，律齐，房颤律，心音正常，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。呼吸运动双侧对称，无三凹征。两肺活动度对称，双侧语音震颤正常对称，胸部叩诊呈清音。两肺呼吸音清，两肺未闻及明显干、湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。周围毛细血管征阴性。腹平，呼吸运动正常，未及胃肠型、蠕动波。腹壁软，腹壁无明显压痛、反跳痛及肌卫，未触及腹部包块，肝脾肋下未及。肝浊音界正常，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（－），肠鸣音正常。肛门外生殖器：未查。脊柱正常，无压痛无叩击痛。四肢活动自如，无杵状指（趾），双下肢无水肿，四肢肌张力正常，肌力正常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，巴宾斯基征阴性，Brudzinski征阴性，Kernin征阴性。 专科检查： 耳：耳廓无畸形，无牵拉痛，乳突无压痛，外耳道通畅，鼓膜完整，标志清。 鼻：双鼻腔通畅，鼻甲无肿大，鼻道清，副鼻窦区无压痛。 咽：鼻咽部粘膜光滑，咽鼓管开口洁；口咽部无充血，双扁桃体无肿大，无渗出；喉咽部梨状窝无积液。 喉：双侧声带边缘光滑，活动对称，闭合好。 颈部：颈软，气管居中，无颈静脉曲张，未触及震颤，未闻及颈部血管杂音，双侧颈部前下极及峡部分别可及一个1*2cm大小肿块，质中，无明显压痛，表面光滑，边界清楚，可随吞咽上下移动，颈部及锁骨上淋巴结未及肿大。 辅助检查： （2012.7.20）上海同仁医院B超报告：甲状腺两叶内多发低回声结节，部分有钙化斑，甲状腺右叶内实质性占位（腺瘤），双侧颈部血管旁未见肿大淋巴结。 （2012.8.11）泉州市中医院医院B超报告：双甲状腺多发结节，甲状腺峡部等回声结节（腺瘤样增生？） 诊断依据： (1)患者吴慧华，女，40岁。 (2）体检发现甲状腺肿块1月余，颈软，气管居中，无颈静脉曲张，未触及震颤，未闻及颈部血管杂音，双侧颈部前下极分别可及一个1*2cm大小肿块。 （3）辅检：（2012.7.20）上海同仁医院B超报告：甲状腺两叶内多发低回声结节，部分有钙化斑，甲状腺右叶内实质性占位（腺瘤），双侧颈部血管旁未见肿大淋巴结。 鉴别诊断： 1.亚急性甲状腺炎：患者多有上呼吸道感染病史，查T3,T4浓度可以增高，但放射性的碘摄取量显著降低，这种分离现象很有诊断价值，试用小剂量的强的松颈部疼痛很快缓解，同时甲状腺肿胀接着消失也是一种鉴别方法，但患者无上述表现，B超检查结果也不支持该诊断，故可排除之。 2.甲状腺癌：此病患者颈部可触及摸到肿块存在，质地偏硬，边界不清，不随吞咽上下移动，有时可有颈部及锁骨上淋巴结肿大，故目前病史及体征与其不符，暂不考虑之。 3.原发性甲状腺功能亢进：此患者表现为甲状腺弥漫性肿大，有突眼，少瞬目、心慌、气急、怕热、多汗、多食、消瘦、情绪异常改变等高代谢征候群，查T3、T4、FT3、FT4增高，TSH降低，故目前病史与其不符，暂不考虑之。 4. 单纯性甲状腺肿块：此病表现为甲状腺肿大及无毒性症状两大特征，多系缺碘引起的代偿性甲状腺肿大，无明显的全身症状，常在健康检查或到青春期、妊娠期及哺乳期才被发现，故目前病史与其不符，暂不考虑之。 5. 甲状腺腺瘤：圆形或椭圆形，光滑，无压痛，随吞咽上下移动，生长缓慢，多单发，较大时有压迫症状，偶有疼痛。病理可鉴别。 诊疗计划： 1.外科II级护理常规。 2.完善相关检查（血常规，出凝血功能，心电图等） 3.限期甲状腺次全切除术＋术中冰冻＋喉返神经探查术。 注意事项： 尽早行甲状腺次全切除术＋术中冰冻＋喉返神经探查术，注意解剖位置，避免损伤神经及血