围术期心肌保护研究进展.docVIP

围术期心肌保护研究的现状与未来 喻田 程翅 王海英 （遵义医学院） 心脏外科手术中，为便于精细操作，获得无血手术野，需使心脏处于静止状态，同时也阻断冠状动脉血流，从而造成心肌缺血缺氧状态。因此，心肌保护一直是当今医学研究的一个热点问题。心肌保护的研究历史已有50多年了，尽管每年都有较多的临床与实验研究的项目与论文，但就目前临床呈现多样化趋势的保护效果而言，已经到了一个效果相对稳定的时期，即：进展较为缓慢期。如何看待现有大量的研究成果，怎样才能出现围术期心肌保护研究的新飞跃，未来理想的心肌保护研究会能够产生什么样的效果？本文将从围术期心肌保护的现状、心肌保护研究的现状，以及围术期心肌保护研究的展望三个角度进行论述，供同行们参考。 一、围术期心肌保护的现状 早在1950年，Bigelow就开始了心肌保护研究。然而，直到20世纪90年代初，由于多种保护措施的联合使用，使临床效果大幅度提高，成为心肌保护的奠基石。尽管近年来心肌保护措施日趋成熟，仍有一些高危病人在术后发生低心排血量综合征，因此有必要进一步提高保护效果，防止手术后心功能障碍，促进病人恢复。 近年来，随着人们对于心肌缺血/再灌注损伤的深人研究，围术期心肌保护方法从早年的低温高钾晶体停搏液到后来的氧合血停搏液,从冷灌到温灌,从单一灌注方法到几种方法的联合应用,从低温心脏停跳到近年来逐渐兴起的浅中低温心脏不停跳心内直视手术,心肌保护的方法呈现多样化并日趋成熟。下面就目前较为认可或有临床研究报道的围术期心肌保护现状做一综述。 心肌保护的原则是根据缺血/再灌注导致心肌损伤的变化制定（表1）。在缺血早期需要降低氧耗，增加氧供，并在缺血期启动心肌内源性保护机制。为减轻心肌再灌注损伤，保护血管内皮细胞完整，需要在缺血期和再灌注期抑制氧自由基形成，抑制细胞内钙超载，并使用抗炎措施抑制白细胞-内皮细胞的黏附。 表1 心肌保护原则与措施 原 则 措 施 减轻氧供/氧耗失调 增加氧供、不停搏手术、血液灌注、温血停搏、改善灌注方法、加入代谢底物、极化液等 降低氧耗；低温停搏、β-受体阻滞剂的应用 启动内源性保护机制 进行预处理 抑制氧自由基形成 自由基清除剂、激活NO/L-精氨酸通路 抑制细胞内Ca2+超载 钙通道阻滞剂、超极化停搏、Na+-H+、Na+-Ca+交换抑制剂等的应用 抑制炎性反应 用白细胞滤器、炎性细胞和炎性细胞因子的单克隆抗体 减轻再灌注损伤 缺血后处理、药物后处理 保护冠脉内皮细胞 抗炎、抗血小板黏附、用腺苷、激活NO/L-精氨酸通路等措施 1．低温晶体停搏液和含血心脏停搏液 自1973 年Gay 成功应用冷钾晶体心停跳液术中心肌保护以来,传统的低温高钾停跳液至今仍是心肌保护的重要措施。其优点为：降低心肌组织在缺血期间的代谢率和氧耗量,延长心肌缺血时间; 抑制心肌细胞在缺血期间的电机械活动; 减慢受损心肌细胞的死亡(包括坏死和凋亡) 过程; 可提供清晰的术野,便于术者操作。低温停跳不可避免地造成心肌缺血、缺氧、再灌注损伤以及低温高钾所致全身生理紊乱,术后低心排血量综合征和严重心律失常仍是主要死亡原因。 研究表明，血液灌注技术在高危的情况下能取得较冷晶体停搏液更好的保护效果。如在左室衰竭、急性心肌缺血、心脏移植、心肌肥厚。临床和实验研究均显示，与晶体液比较，含血心脏停搏液在阻断期间能促进心肌的有氧代谢、减少无氧代谢引起的乳酸生成。进一步研究显示，含血心脏停搏液能提高氧的运载能力，增加心肌氧耗量，有利于保护心肌的高能磷酸盐。血液比例的增加意味着心肌氧供增加，因此，含血心脏停搏液中血液与晶体液的比例由2：1变为4：1或8：1。 2． 温血心脏外科 标准的间断冷停搏液技术导致心肌低温、缺血，使手术后的心肌的代谢和功能恢复延迟。1982 年Rosenkeane 首先倡导温血停跳技术,开始应用温血停跳液参与停跳。从此,大量研究便集中于比较常温(35～37 ℃) 相对于低温停跳液灌注技术的优势,而且随着心血管外科的发展及常温停跳液研究的深入,人们较为一致地趋向在常温灌注时使用含血停跳液,并探讨含血停跳液的最佳灌注温度和灌注方式。 温血间断或持续灌注可为停搏心肌提供最佳代谢环境,温血停搏可使心肌处于常温有氧状态下停跳,心肌细胞可在最小氧需下得到最大的氧供,而且温血携带和运输氧,缓冲p H 值,提供适当的渗透压,代谢底物的功能也处于最佳状态,大大缩短了心肌的缺血期,限制了再灌注期,消除了低温的有害反应,有利于心肌电生理活动、酶学及形态学的改变,尤其对不成熟心肌及病变较重的心脏有利。另外，一些研究还发现与冷血灌注相比，温血