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※注5.目前手术切口分类不一，难以规范。 结合实际情况，本院规定：各科应按各种表格中手术切口分类的描述来进行填写，以免出现混乱。 加强围手术期管理，确保手术安全 黄 华 一、总论 主要根据《三级综合医院评审标准实施细则》（2011.12版）,《广西医疗机构病历书写规范与管理规定》（第三版）的相关要求制定。 二、围手术期的主要工作要求，分手术前、手术中、手术后三部分 （一）手术前要求：分手术科室，麻醉科室、手术室三个部门。 1.手术科室。 （1）术前相关检查及准备：完成病历、辅助检查、诊断、病情评估、备血、备皮、术前用药等。 （2）术前小结：简要病情，术前诊断、手术指征，拟施手术名称，拟施麻醉方式，注意事项，术者意见等，术前一天由经治医师书写，术者签字。（附表1） 术前小结 日期： 患者姓名： 性别 年龄： 病情摘要： 术前诊断：1. 2. 手术指征：1. 2. 手术名称和方式： 麻醉方式： 注意事项（术前、术中、术后）: 1. 2. 3. 术前准备： 术前一天术者查看患者的意见： 经治医师签名： 术者签名： 附表1 （3）术前讨论（病历书写规范与管理规定）：患者病情较重，手术难度较大，新开展手术或二次手术时书写。内容包括术前准备情况，手术指征、手术方案、可能的意外及防范措施，参加讨论人员及职称，发言情况，主持人小结意见，讨论日期。记录者签名。（专页，至少术前一天进行） ※注1.《评审标准》对术前讨论的要求： ①患者术前病情评估的重点范围。 ②手术风险评估。 ③术前准备。 ④临床诊断、拟施行的手术方式，手术风险与利弊。 ⑤明确是否需要分次完成手术等。 ⑥对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 ※注2.结合以上要求，本院规定：在书写术前讨论时，要增加病人病情评估及手术风险评估，明确是否分次手术等内容。 （4）手术计划（病历书写规范与管理规定）：高风险、新开展手术、可能导致残疾、器官摘除、器官移植、特殊患者及需要他科配合的手术时书写。包括一般项目、术前诊断、手术指征、术前准备，拟行手术名称及方法，患者耐受手术能力，麻醉选择、手术难度和风险及对策，术后可能发生并发症及对策，决定手术的医师等内容。术前3天（最少1天）由经治医师书写，经手术医师及科主任签字报医务科审批。（见附表2） 手 术 计 划 拟订日期: 年 月 日 患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号: 诊 断： 诊断依据：1、 2、 3、 手术指征：1. 2. 手术前准备： 1. 2. 3. 拟作手术名称及方法： 麻醉方式： 手术困难估计与对策：1. 2. 术后处理要点： 1. 2. 3. 手术者：? 助手： 1. 2. 3. 拟行手术日期： 年 月 日 时 分 经治医师： 年 月 日 手术医师： 年 月 日 上级医师意见： 上级医师： 年 月 日 医务科（部）意见： 附表2 ※注3.《评审标准》对手术治疗计划或方案的要求： ①为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 ②计划包括手术前诊断，拟施行的手术名称，可能出现的问题及对策。 ③按计划进行手术前的各项准备。 ④计划记录于病历中。 ※注4.结合以上要求，本院规定：一级及部分较小的二级手术，主管医师可在病程记录中专项书写手术计划（包括术前诊断、术前准备、拟行手术名称以及可能出现的问题及对策等）；二级较大以上的手术按手术计划（见附表2）填写相关内容；较大的新开展手术，高风险手术，特殊情况的手术等要填手术计划表报医务科审批。 （5）手术报告审批制度:较大的新开展手术，高风险手术，紧急情况下无家属签字的手术，可能致残、器官摘除、器官移植、特殊病人（如外籍人员）需他科合作手术等特殊情况的手术要报告审批。要求：选择性手术最少术前一天填写手术计划表上报医务科审批；急诊手术可电话报告后24小时补填表上报。 （6）术前告知：术前一天由术者向患者或近亲属、授权委托人讲解，急诊手术视时间