晚期非小细胞肺癌靶向治疗的优化.pdfVIP

中华临床医师杂志( 电子版)2013 年9 月第7 卷第18 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),September 15,2013,Vol.7,No.18 ·8111 · ·专家笔谈· 晚期非小细胞肺癌靶向治疗的优化 刘书盈 近年来，以铂类为基础的细胞毒性化疗成为治疗 以上研究结果尽管不甚理想，但明确提示有三个 晚期非小细胞肺癌的标准治疗方案，特别是与新一代 亚群是获益的，即亚洲人、女性和不吸烟人群。究其 化疗药物联合，取得了一定的进步，使缓解率（RR ） 原因，近年研究发现，TKI 疗效与 EGFR 基因突变有 达 15%～36% ，无进展生存期（PFS ）达4～6 个月， 关，即所谓的“癌基因依赖（oncogene addiction ）”， 中位总生存期（OS ）达8～10 个月，但其疗效已达平 而该基因的突变在亚洲人最高，达50%[11] ，且在腺癌 台，很难让患者获得更大的收益。随着对肿瘤分子水 和非吸烟的女性患者的突变率高[11-13] ，因此，这部分 平的深入研究，众多促进肿瘤生长发育的基因、蛋白 患者成为最大的获益者。尽管近年对EGRF TKI 的应 分子等被发现，成为肿瘤治疗的靶点，因此，靶向治 用已由二、三线向一线推进，但是，对如何应用和选 疗成为非小细胞肺癌治疗的热点和方向。目前，小分 择患者还存在较大的争论，因此，优化靶向治疗成为 子酪氨酸激酶抑制剂（EGFR TKI ）厄洛替尼和吉非替 晚期非小细胞肺癌治疗的重要问题。 尼，抗血管内皮细胞生长因子单克隆抗体（anti-VEGF ） 1. 一线应用EGFR TKI 的优化：以IPASS 研究为 贝伐单抗等已应用于临床。厄洛替尼和吉非替尼最初 代表的大量一线应用EGFR TKI 治疗晚期腺癌的研究 用于一线化疗失败的非小细胞肺癌的挽救性治疗，但 显示[14-19]，对于EGFR 突变患者，吉非替尼或厄洛替 研究结果并不一致，有的甚至很不理想。 尼的RR 和PFS 均优于化疗（HR 为0.16～0.49 ），且 早期的两个二线应用的Ⅲ期临床研究（BR21 和 明显改善生活质量。而大部分患者EGFR 为野生型， [1-2] ，EGFR TKI 单药用于标准化疗失败的 ISEL ）显示 此类患者化疗获益大于 TKI ，提示，基于临床特征而 NSCLC 患者治疗获益小。BR21 研究显示，厄洛替尼 不依据EGFR 突变情况选择一线治疗可能对患者的结 较安慰剂延长2 个月的生存期，而ISEL 研究显示，吉 果有害。因此，优化的一线治疗应以 EGFR 突变情况 非替尼较对照组没有明显延长生存期，但亚组分析显 为依据选择TKI 或化疗，即EGFR 为野生型患者不宜 示，在亚洲人和非吸烟患者，生存期分别延长4 个月 应用TKI ，应选择含铂类的化疗。对于EGFR 突变阳 和2 个月，此与BR21 亚组分析和其他研究结果一致。 性患者，一线应用TKI 的RR 和PFS 均明显优于二线 另有INTEREST 和V- 15-32 研究显示[3-4] ，吉非替尼用 应用，且一线应用TKI 治疗并不影响二线化疗的使用 于铂类方案化疗后的患者，疗效与多西他赛相当；韩 和疗效。另有研究显示，一线化疗会使EGFR 突变率 国ISTANA 研究显示[5] ，吉非替尼二线应用较多西他 [20]。因此，对于 EGFR 降低（从 34.5%降至 23.1% ） 赛明显延长PFS 。 突变患者，错失一线TKI 治疗而选择化疗，将使患者 EGFR TKI