北京大学第一医院儿科急救讲义（第.docVIP

新生儿缺氧缺血性脑病 北京大学第一医院周丛乐 新生儿缺氧缺血性脑病（Neonatal hypoxic－ischemia encaphalopathy，HIE）是指在围产期缺氧窒息，导致脑的缺氧缺血性损害，包括特征性的神经病理及病理生理改变，在临床上出现一系列脑病的出现，并可留有不同程度神经系统后遗症。 缺氧缺血性脑病在围产期神经系统疾病中占有重要位置。据统计，我国每年活产婴1800万～2000万，窒息的发病率为13．6％，在窒息儿中，发生不同程度伤残者为15．6％，每年约有30万残疾儿童出现，成为危害我国儿童生活质量的重大问题，在世界范围内，也存在同样的问题，故多年来受到国内外学者的广泛关注。 一、病因 缺氧是发病的核心，缺氧缺血性损伤可发生在围产期各个阶段。有人报告，不同时间缺氧发生所占的比例分别为：生前20％，生前并生时35％，生时35％，生后10％。生前缺氧主要是胎儿宫内窘迫，表现为胎心率异常，胎动减少及胎粪排出、污染羊水。严重的宫内窘迫使胎儿处于抑制状态，甚至持续至生后。胎儿宫内窘迫的原因，可与孕母患有全身性疾病有关，如妊娠高血压综合征，贫血，糖尿病，心肺疾患等。也可由于胎盘、脐带异常，影响了胎盘的血液供应和胎母间气体交换所致。致病因素长久存在，可造成死胎、死产，或胎儿宫内发育迟缓，直接影响脑的发育，引起永久性脑损害。 出生时窒息是新生儿缺氧的最常见类型，其原因可以是宫内窘迫的延续，也可以由各种原因的异常分娩，或分娩过程中吸入大量羊水、胎粪所致，不恰当的复苏可以加重、延长窒息缺氧。 生后缺氧的主要原因是严重影响机体氧含状态的新生儿疾病，如胎粪吸入综合征，肺透明膜病，频发呼吸暂停，重度溶血，休克等等，如不能及时予以正确治疗，均可导致缺氧缺血性脑病的发生。 二、病理及病理生理 （一）病理 缺氧缺血性脑损伤常见的病理改变有下述类型： 1、脑水肿：为缺氧缺血后早期主要的病理改变，脑容积增大，灰白质界限不清，脑室受压，由神经细胞肿胀所致，继之坏死，机化。脑的易损伤区多为代谢率高，血流丰富，NMD受体分布较多的部位，如：皮层、海马、丘脑、小脑皮层，基底神经节、脑干核、前角细胞等，故也被称之为“选择性神经元坏死”。皮层损伤6周后即可出现萎缩，表现为蛛网膜下腹增宽，灰质皱缩，也可出现局限性的“斑痕脑回”。丘脑基底节损伤后表现为特征性的“大理石”样变。 2、出血：是最常见的损伤病理类型，与酸中毒、血管损伤及脑内血液动力学变化有关。在早产儿，常首发于双侧室管膜下，即生发基质出血，然后波及脑室内（Germinal marix-intraventricular hemorrhage of the premature infant），更严重时发展至脑实质出血。分度标准为：IO，单纯室管膜下出血；IIO，出血进入脑室内；IIIO，伴有脑室扩张；IVO，出血进入脑实质。足月儿多见脑室内出血，原发性蛛网膜下腔出血，脑实质出血，也可是小脑、丘脑出血。 —028— 3、脑室周围白质软化（Periventricular leukomalacia）：早产儿多见，为缺血性损害。由于脑室周围白质为脑血液供应的最末端，最易受液动力学改变的影响。当缺血、血供障碍数分钟，神经细胞结构即可破坏，凝固坏死，数日后发生核碎、核溶，并由星形胶质细胞，巨噬细胞填充，2～3周时出现明显液化，囊性变。 4、脑梗塞（Cerebral artery infarction）：由于脑区域性血液供应障碍，灌注减少所致，以大脑中动脉供血区更为多见，左侧多于右侧3～4倍，在脑旁矢状区成为“契形”损伤区，丘脑，基底神经节也可见梗塞发生，有人称之为“新生儿卒中”（Neonatal Sttoke），也有“分水岭损伤”之称。急性期以水肿为特征，后期则表现为软化、多囊性变。足月儿较早产儿更易发生。 （二）病理生理 缺氧后，一系列病理生理过程“瀑布’式地发生，多种发病机理交互作用，逐渐导致不可逆的脑损伤。在此简述常见的缺氧缺血性脑损伤病理生理过程和发病机理。 1、血液动力学改变：胎儿、新生儿严重缺氧后，很快出现全身代偿性血流重新分配，即心、脑、肾上腺血流增加，肺、肾、胃肠道、皮肤血流减少。如缺氧继续加重，不得缓解，代偿机制则丧失，直至全身循环衰竭，系统性血压降低。脑血流由最初的代偿性增加，发展到低灌注，脑血流减少。脑血管也经历了由痉挛，阻力增高，到最后自主调节功能丧失，血管麻痹的过程，加重了缺氧缺血。这一过程与脑水肿并行。 2、代谢异常：缺氧后脑细胞的能量代谢过程首先受到影响。无氧代谢代替了正常的有氧代谢过程，产生的ATP明显低于有氧代谢，在此过程中，还产生大量乳酸，造成组织酸中毒。同时，细胞线粒体对氧的摄取，利用降低，氧化磷酸化过程中的多种酶受到抑制，直接影响了能量的合成，ATP浓度急剧降低，致使细胞一系