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二尖瓣关闭不全-临床执业医师考试辅导 二尖瓣关闭不全外科治疗 二尖瓣关闭不全外科治疗主要包括瓣膜置换和二尖瓣修补。手术时机的选择是个重要而困难的临床问题。由于左心室功能异常是影响手术预后的不良因素。而外科治疗本身又能破坏心脏的正常生理状态，有可能使左心室进一步扩张，收缩功能下降，所以应定期随访患者，监测左心室收缩功能.尽可能使患者于左心室受损的早期得到手术治疗。不能仅仅依靠临床症状的有无确定手术时机，因为患者一旦有症状，就意味着左心室功能受损和心肌出现不可逆的损害。如条件允许，应尽量考虑修补术。 （1）适应证：有症状的急性重度二尖瓣关闭不全应考虑外科手术。另外，慢性重度二尖瓣关闭不全患者如伴有以下情况之一也应考虑外科手术：①NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级且无严重左心室功能不全[LVEF＜0.3和（或）左心室收缩末期内径＞55mm]；②无症状但超声心动图提示轻～中度左心室功能不全[0.3＜LVEF＜0.6和（或）40mm≤左心室收缩末期内径≤55min] 医|学教育网搜集整理。 （2）禁忌证：轻、中度二尖瓣关闭不全。 二尖瓣关闭不全内科治疗 二尖瓣关闭不全内科治疗主要用于代偿的慢性二尖瓣关闭不全，以及对症治疗。急性二尖瓣关闭不全时，可在紧急二尖瓣置换术前使用静脉血管扩张剂和主动脉内气囊反搏。接受内科治疗的患者应定期复查。一旦症状恶化、辅助检查示心脏进行性扩大或左心室功能恶化时，应尽快外科干预。 （1）病因治疗：如果是感染性心内膜炎或心肌病变导致的二尖瓣关闭不全，可直接治疗病因医|学教育网搜集整理。 （2）血管扩张剂：可减轻前负荷，降低反流分数。常用血管紧张素转换酶抑制剂。急性二尖瓣关闭不全时，可在紧急二尖瓣置换术前使用静脉血管扩张剂和主动脉内气囊反搏。由扩张或缺血性心肌病导致的慢性功能性或缺血性二尖瓣关闭不全，或慢性二尖瓣关闭不全出现左心收缩功能不全时。可使用血管紧张素转换酶抑制剂。 （3）其他：如果有房颤可用洋地黄药物和抗凝剂治疗。明显心衰时可用利尿剂。 （4）二尖瓣脱垂的治疗：①预防心内膜炎：对于二尖瓣脱垂伴有二尖瓣关闭不全以及二尖瓣脱垂不伴有二尖瓣关闭不全但瓣叶增厚、腱索延长、左心房扩大或左心室扩张的患者，应给予抗生素预防感染性心内膜炎。②控制症状：戒烟、戒酒、不饮用咖啡。β受体阻滞剂常有效医|学教育网搜集整理。 二尖瓣关闭不全并发症 主要有：①3/4的慢性重度二尖瓣关闭不全患者可见心房颤动；②感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄者常见；③体循环栓塞见于左心房扩大、慢性心房颤动，但较二尖瓣狭窄者少见；④心力衰竭在急性者早期出现，慢性者仅在晚期发生；⑤二尖瓣脱垂的并发症为：感染性心内膜炎、脑血管栓塞、心律失常、猝死、腱索断裂、严重二尖瓣关闭不全和心力衰竭医|学教育网搜集整理。 二尖瓣关闭不全心电图 二尖瓣关闭不全心电图主要是左心房增大和房颤，严重者出现左心室肥厚。疾病晚期部分患者还有右心室肥大的心电图表现。 二尖瓣关闭不全超声心动图检查 多普勒超声心动图和彩色多普勒血流成像是诊断和评估二尖瓣关闭不全最精确的无创检查方法。超声心动图可以发现左心房扩大和（或）收缩加强；左心室可能呈高动力状态。做系列超声心动图可以早期发现无症状二尖瓣关闭不全患者的左心室功能减退。彩色多普勒测定的二尖瓣反流束最大面积/左心房面积的比值＜20%为轻度反流，20%～40%为中度反流，＞40%为重度反流。二尖瓣脱垂的超声心动图诊断标准是：在胸骨旁长轴切面和其他切面，二尖瓣瓣叶脱垂入二尖瓣瓣环≥2mm。 二尖瓣关闭不全体征 （1）听诊：二尖瓣关闭不全患者的主要体征是心尖部的粗糙的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传导，部分患者伴有震颤。二尖瓣关闭不全的杂音一般不受呼吸影响，但突然站立和Valsalva动作可是杂音增强，而下蹲则使杂音减弱。重症二尖瓣关闭不全由于心肺排出量明显下降，杂音可以减轻，甚至消失。二尖瓣关闭不全患者S1。减弱或消失，P2亢进，心尖部可闻及S3。急性二尖瓣关闭不全时，杂音通常较柔和，位于收缩早期。由二尖瓣脱垂引起的二尖瓣关闭不全最具特征性的体征是心尖及其稍内侧听到一收缩中、晚期喀喇音，跟随一收缩晚期杂音医|学教育网搜集整理。 （2）其他：心界扩大，心尖搏动向左下移位，呈抬举样。房颤时心律绝对不齐。 二尖瓣关闭不全病因 任何损害二尖瓣结构（--尖医|学教育网搜集整理瓣环、瓣叶、腱索和乳头肌）的因素，均可导致二尖瓣关闭不全。风湿性心脏病和二尖瓣的黏液样变性是二尖瓣关闭不全最常见的病因，在风湿热较多的发展中国家以前者为主，发达国家则以后者多见。二尖瓣脱垂可并发二尖瓣关闭不全。二尖瓣脱垂主要由瓣膜组织的组织学异常、各种原因导致的左心室形态、容积同二尖瓣不匹配以及各种结缔组织疾病引起。二尖瓣黏液样变性是二尖瓣脱垂最具特征性的病理表现，大部分为散发，但也存在家族