日本東京電力公司防止人員作業疏失的做法與安全文化.pdfVIP

scscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscsc SC-181 1 OF 18 scscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscsc 日本東京電力公司防止人員作業疏失的做法與安全文化 (下) 唐子富（核安處） 翻譯 5.東京電力公司防止人員作業疏失的策略 因為我們工作的環境是由人和設備組成 ，而且是以人為中心，所以為 了防止防止人員作業疏失的發生，通常都會採取二大策略。第一個就是從 人因工程學理的研究著手，就是在人員作業疏失發生前，以實驗的方式模 擬人員的作業行為，透過分析的技術找出可能發生人員作業疏失的問題 點，提供給管理者做為擬訂防止人員作業疏失的 依據。第二個則是在工作 現場落實防止人員作業疏失的措施。這 二項策略若能妥善運用，落實執 行，即能發揮以人為本的精神，有效防止人員作業疏失的發生，建構安全 的工作環境，進而達到提昇人類健康、增進社會福祉的崇高理想。接下來 就介紹東京電力公司在人因工程研究和 在工作現場推廣防止人員作業疏 失的安全文化所做的努力。 5.1 利用訓練模擬器分析值班人員的行為模式 本項利用訓練模擬器分析值班人員行為模式的研究共歷時 12 年 才完成，透過觀察值班人員在控制室模擬器中應付不同機組狀態的反 應方式，蒐集到數量可觀的行為模式。這個研究計畫是透過 BWRG(沸 水式反應器組織)所執行，其 流程和各階段的研究重點，列表如下： scscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscsc SC-181 2 OF 18 scscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscscsc Phase I Phase II Phase III Phase IV (1984~1986) (1987~1989) (1990~1992) (1993~1995) 目的 建構人員可靠 認知過程分析 團隊行動分析 人機界面評估 度資料庫 方法 再訓練數據收 認知實驗 團隊績效評估 新型人機界 集與分析 實驗 面、改善人機界 面實驗 學理 行為心理學 認知心理學 社會心理學 認知工程學 (Event Tree) (ABWR) 首先，在第一階段是從人員可靠度對事故演變的影響和關係開始 研究，也就是利用事件樹(Event T ree)的技術，從肇始事件開始一直 演