脑梗塞 --模版.docVIP

怀 化 市 第 二 人 民 医 院 入 院 记 录（一） 病室床号：2-4 住 院 号：394134 姓名：阮建军 性别：女 年龄：59岁 职业：退休职工 婚否：已 民族：汉 工作单位或住址：洪江区新街办事处 病历申诉者：患者本人 入院日期：2012.07.23 记录日期：2012.07.23 主诉 ：反复胸痛，胸闷，气促1年余，加重3天。 现病史：患者自诉于1年前反复出现胸痛，胸闷，气促，曾于天津某军区医院就诊，诊断为“冠心病”。在军区医院给予扩血管，护胃等质量好转后出院。回家自服“单硝酸异山梨酯片”“倍他乐克”等药物效果一般。近3天上述病状加重，无头晕，头痛，恶心，呕吐等症状。为求诊治，遂来我院就诊。门诊以“胸痛查因”收入我科。病程中，患者精神食纳一般，大小便未见明显异常。 过去史：既往有“高血压”“甲亢”病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病及接触史，无“外伤”“输血”“手术”史，无“食物及药物”过敏史，预防接种史不祥。 个人史：出生于原籍，未久居外地，否认疫区疫水等居留史，平时生活、饮食、起居规律，否认不良嗜好，否认毒物接触史，无重大精神创伤史，否认性病冶游史。 婚育史：适龄结婚，家人均体健。 月经史：15——48岁，既往月经规律，无痛经，无白带异常。 家族史：家族内无特殊病史及遗传病史可询。 体格检查：体温36.5℃，脉搏82次/min，呼吸20次/min，血压160/90mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，检查合作，自主体位。全身皮肤粘膜巩膜正常无黄染，无出血点，紫癜。全身浅表淋巴结未扪及明显肿大。头颅形态正常，双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻无溢液，鼻翼无煽动，口唇无发绀，口角不歪，咽无红肿，扁桃体不大。颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大，无肿块及压痛。胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，触之无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心间搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm, 触震颤，心界无增大，心率82次/min，心律齐，心脏各瓣音区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，肝、脾肋下未扪及，无压痛，无反跳痛，肝区、肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音活跃，未闻及血管杂音。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，双侧肢体肌力，肌张力可，生理反射正常，病理征阴性。 辅助检查：缺。 入院诊断:1.冠心病心绞痛心功能3级 实习医师：