化脓性脑膜炎-唐彬秩.ppt

化脓性脑膜炎 Purulent meningitis 唐彬秩 定义 由化脓性细菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病——急性细菌性脑膜炎（acute bacterial meningitis） 临床特点：发热、头痛、呕吐、惊厥和意识障碍 病死率高，后遗症较多 病因和发病机制 感染性（传染性）疾病发生的一般模式 Pathogen-Host Interactions 病原微生物 感染途径 宿主 细菌感染性疾病的发生取决于 细菌 种类 毒力、侵袭性、粘附性、产毒性（内外毒素） 数量 宿主（机体） 抵抗力（特异性免疫和非特异性免疫） 感染途径 脑膜炎球菌和肺炎链球菌最为常见。B-型流感嗜血杆菌也较常见（2月以上婴幼儿） 新生儿期病原多为G-杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血链球菌 耳源性脑膜炎：继发于中耳乳突感染者，以溶血链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌、大肠杆菌等 新生儿、婴幼儿：90%化脑发生于5岁以下儿童 原发性或获得性免疫缺陷（AIDS） 继发性免疫功能低下，长期应用糖皮质激素、化疗、恶性肿瘤患者 三、先天畸形或解剖缺陷 脊柱裂和脑脊膜膨出、颅脑外伤-颅底骨折-脑脊液漏、脑室分流术、脊髓皮肤瘘道 颅内与外界直接相通 低致病性细菌或条件致病菌（表皮葡萄球菌） 血源播散：病原菌从上呼吸道等部位入血-菌血症-脉络丛-经BBB至软脑膜和蛛网膜 脓毒败血症的一部分（金葡） 直接侵入：颅脑外伤伴脑脊液漏、脑室分流术后 从临近部位侵入：耳源性脑膜炎 病理生理 致病菌从鼻咽部入血-菌血症-脉络丛-通过血脑屏障-软脑膜、蛛网膜和脑脊液-炎性细胞聚集-释放大量细胞因子（TNF、IL-1)-炎性渗出积聚于颅底等部位-颅神经受损、脑脊液循环障碍-颅内高压、脑水肿等-低血压导致脑细胞缺血性损伤以及SIADH可加重脑水肿和脑损伤-形成恶性循环。 临床表现 前驱性上感或胃肠道症状：非特异性 症状：发热、呕吐、头痛和意识障碍（激惹-意识不清confusion-嗜睡-昏迷）和抽风等 体征：脑膜刺激征（颈阻、布氏征和克氏征阳性）；神经缺失体征（颅神经受累、肢体瘫痪）；皮肤出血点（多见于脑膜炎双球菌脑膜炎）、华夫二氏综合征（Watcrhouse-Friderichsen syndrome)和感染性休克表现 并发症 硬膜下积液 发生率30%，80%-90%无症状，多见于婴幼儿和流感嗜血杆菌脑膜炎。 临床特点：化脑治疗中CSF检查好转但体温持续不退，或退而复升；病程中出现进行性前囟饱满、颅缝分离、头未增大；或症状好转后又出现呕吐、惊厥和意识障碍等。 诊断：颅骨透光试验、硬膜下穿刺抽液检查、CT或MRI检查。 脑性低钠血症（SIADH）：加重脑水肿、低钠性惊厥、意识障碍 脑室管膜炎 脑积水：交通性或梗阻性 其它：耳聋、失明、继发性癫痫和智力障碍 诊断 医生高度的警觉性 化脑（尤其是脑膜炎球菌化脑）可在数小时内使患者致死，早期诊断、及时治疗是决定预后的关键 临床高度怀疑化脑时应及时开始治疗，不应等待检查结果 病史： 化脓性中耳炎、鼻窦炎、乳突炎病史；伤史；前驱性皮肤、肺部等感染史 发热、头痛、呕吐、惊厥和意识障碍 体征： 脑膜刺激征 神经缺失征（颅神经受累、瘫痪等） 皮肤出血点、瘀斑伴头痛、呕吐、意识障碍和脑膜刺激征，高度提示脑膜炎球菌脑膜炎 脊髓膨出、脊髓皮肤瘘管、隐形脊柱裂等 实验室检查 血象：WBC总数增加，核左移 腰穿——CSF检查 压力增高 外观浑浊 WBC总数明显增加（＞1000/μL），中性为主 糖含量降低（＜1.1mmol/L） 蛋白含量增高（一般＞1000mg/L） 涂片查细菌 细菌培养和药敏试验 血培养 神经影像学检查：CT，MRI 鉴别诊断 主要应与病毒性脑膜炎和结核性脑膜炎鉴别 脑脊液检查结果：重要鉴别依据 病毒性脑膜脑炎 全身感染症状较轻，但脑功能障碍程度重（早期出现抽风、严重意识障碍——昏迷、早期出现局灶性神经体征）。 CSF检查特点 病程和自然转归 结核性脑膜炎 起病较为缓慢 既往结核病史，结核接触史；肺部或其它部位结核病灶 CSF特点 外观呈毛玻璃状 细胞总数增高，但一般＜500/μL 分类以淋巴细胞为主 糖含量降低 蛋白含量增高 涂片Gram染色查菌阴性，但AFB可查见抗酸染色 结核杆菌核酸扩增 结核杆菌培养和动物接种 常见脑膜炎CSF特点 不能鉴别化脑、病脑和结脑时的治疗策略 已经抗生素治疗的部分化脑，临床表现和CSF改变十分不典型，难与病脑、结脑鉴别 原则上不能“大包围”-三管齐下 首先积极抗生素治疗两周，观察临床治疗反应和脑脊液改变，调整治疗策略 如为化脑而不治，“生死之别” 化脑通过两周积极抗生素治疗可能出现预期的临床反应和CS