成人二尖瓣关闭不全与成形术.pdfVIP

中华胸心血管外科杂志2011年 8月第27卷第 8期 ChinJThoracCardiovascSurg。August2011，Vo1．27No．8 · 5O1 · 综 述 · 成人二尖瓣关闭不全与成形术 魏立 吴若彬 郑少忆 二尖瓣成形术是外科治疗二尖瓣关闭不全 (MR)的有效 病理生理研究 方法之一，其术后远期并发症发生率和病死率均明显低于 置换术。随着对二尖瓣解剖、生理功能认识的深入和手术技 衡量 MR程度用有效反流面积 (ERO)和反流容积 术的提高，目前，二尖瓣成形术在治疗 MR中正发挥着越来 (Rvo1)评价。通过降低前、后负荷和心肌收缩力使反流减 越重要的作用。美 国STS资料显示二尖瓣成形术现已占二 轻。伴随疾病的进展和瓣环的扩大，Rvol以5～7ml／年的速 尖瓣类手术的41％ 1J。 度进展 ，左房和瓣环 的扩大又导致 ERO的增加 ¨ 。在 MR的急性病变中，左房未扩大，其顺应性低，可导致患者出 病因和机制 现急性左心衰的表现，但仅有轻 一中度的MR；而慢性病变中 二尖瓣前、后叶在收缩期的有效对合是维持二尖瓣正常 左房扩大 ，其顺应性提高，患者临床症状轻但合并中一重度 功能的必备条件，所有导致MR的病因都是通过不同机制来 的MRJ4]。 破坏有效对合的。病因和机制决定了二尖瓣成形的术式和 器质性MR可导致左房、室的容量负荷 (前负荷)增加 ， 效果。通常将病因分为缺血性和非缺血性 ，机制分为功能性 进而左房、室逐步扩大。在左室压力负荷 (后负荷)不变或轻 和器质性 ，现行对病因和机制的分类都依据 Carpentier分类 度增加时，收缩功能减退的左室仍能表现为射血分数 (EF) 标准 。MR需要外科治疗的病因包括：退行性 (占60％ ～ 正常或轻度增加。当LVEF为 0．50～0．60或左室收缩末期 70％)，缺血性 (占20％)，心内膜炎 (占2％ ～5％)，风湿性 内径有增大时多提示左室收缩功能已受损 。另外，左室 (占2％一5％)和其他心肌病、结缔组织病、药物所致、外伤 功能的减退常被其他因素所掩盖，如心脏术后通常 LVEF都 性、先天性 。I4]。 较术前低 10％或更多。 退行性二尖瓣病变指二尖瓣脱垂和二尖瓣环单纯钙 功能性 MR (FMR)的生理变化较器质性更为复杂，因为 化 。二尖瓣脱垂定义为收缩期二尖瓣游离缘超过马鞍形 出现 MR前 已有左房、室功能的改变 FMR导致左房压升 二尖瓣环进入左房I2mm，但心内膜炎等也能见到如此的瓣 高、肺动脉压升高和全心功能不全。由于左房扩大和左室功 叶过度活动。二尖瓣脱垂包括弥漫性黏液瘤性病变 (有时伴 能减退 ，通常FMR的Rvol都较器质性者低且患者有更长的 随后瓣瓣环移位到左房)和连枷形瓣叶(70％的病变位于后 无症状期。FMR对左心的重构和收缩功能的影响有多大 ，还 瓣 ，形成中一重度关闭不全)。。。J。 没有太多研究去证实，但这种影响是巨大的，因为重度 FMR 缺血性MR多为慢性、功能性、伴有心室重构变化，少数 患者病死率非常高。就瓣环扩大所致的FMR而言，瓣环成 是急性病变、器质性病变(乳头肌断裂 ，85％发生在单支冠状 形术远期效果理想，而 FMR掺杂有左室重构、腱索张力增 动脉供血的后中部 )所致。心肌缺血所致心肌瘢痕形成并 加、乳头肌移位等因素时，其 MR的进展和患者远期预后是 收缩和左室的重构导致乳头肌的移位、排列紊乱，由于与乳