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晨翔家教公司学员评估表 现就读学校:_____________年级:____ 班级： 生日： 姓名：_________ ________ 请在下列九项每一大项中，请尽量勾选适合的所有项目，可以复选。如果没有适合的项目，至少勾选一项，务必考虑勾选有底纹的题目），题末注有**者，请务必填写。但请阅读所有项目，以免遗漏。 一、生理方面(请尽量勾选适合的所有项目，可以复选) □l.身体状况长期不佳，常因病请假或缺课 □2.由医院诊断现患有慢性疾病_______病) □3. 生理动作发展较一般孩子明显的迟缓 □4. 生理状况与一般同年龄孩子差异不大(或差不多健康) 二、感官动作方面(请尽量勾选适合的所有项目，可以复选) □5. 有严重视力问题（类型：□近视，□远视，□其他） □6. 发音不清楚，或声调不对 □7. 经常要别人大声说话或请人靠近一点再重说一遍 □8. 经常会跌倒或碰撞东西 □9. 动作明显的比一般同学慢很多 □10. 感官动作方面的发展与一般同年龄孩子差异不大，甚至更好 三、学业表现方面(请尽量勾选适合的所有项目，可以复选) □11. 整体学业成绩长期(一学年以上)为全班最后五名 □12. 部份科目长期(一学年以上)为全班最后五名 □13. 学业表现经常起伏很大，可以由中等以上滑落到全班倒数 □14. 整体学业成绩自___年级起突然剧落，从此一蹶不振 □15. 部份学科(_____科)自___年级起下落，从此一蹶不振 □16. 每周会有懒床的情况 □17. 基本上不早读 □18. 常与家长争执、有时甚至争吵 □19. 基本上不重复做错题 □20. 对以前的错题没有太多映象 □21. 没有建立错题本 □22. 基本上不理睬家长讲的学习方法 □23. 测试时表现紧张 □24. 测试时不能做完所有考题 □25. 要求上交试卷时，才会想起有没完成的试题 □26. 刚结束测试时，常能想起刚做错的试题 □27. 无法理解课文大意或复述阅读内容的重点 □28. 教材上的知识点不能清楚的知道位置 □29. 不能理解老师所讲解的知识 □30. 老师讲完的内容，基本上不会再去复习 □31. 不能回忆老师上课讲的内容 □32. 基本上不记笔记 □33. 基本上不记老师评讲试题的答案 □34. 完成老师安排的试题有困难 □35. 常希望老师不安排课后作业 □36. 不能认同老师的部分行为 □37. 比同学被老师留下来次数要多 □38. 有些同学看不起我的学习 □39. 请务必选答此题。该生现有之学业表现大致如何？请依各项勾选： ** 整体学业：□中等以 □全班平均数左右 □中下到最后30% □全班最后15% 科（需要辅导的科目）： （具体分数/总分） □中等以上 □全班平均数左右 □中下到最后30% □全班最后15% 科（需要辅导的科目）： （具体分数/总分） □中等以上 □全班平均数左右 □中下到最后30% □全班最后15% 四、学习能力方面(请尽量勾选适合的所有项目，可以复选) □40.学习速度缓慢，明显的比一般同班同学较差 □41.记忆力差，记不住当天老师或父母的交代 □42.注意力差．不易持续专心任何活动 □43.组织力差，说话或做事显得凌乱，没有重点与组织 □44.理解能力差，常弄不清楚抽象或较复杂的符号或词汇 □45.学习能力在不同事物表现差异很大，对某些科目或事物表现得特别好(与一般同学相比在中等以上) □46.记忆力好,尤其是对自己感兴趣的事物 □47.学习能力大致与一般同年龄的同学差不多，甚至更好 五、口语能力方面(请尽量勾选适合的所有项目，可以复选) □48.口语能力表达差，无法与老师或同学沟通 □49.听话理解能力差，常抓不到老师或同学说话的重点 □50.不太能和别人闲谈，不太能接续别人的话题 □51.说话不清楚，一般人不易听得懂 □52.不喜欢听人讲解，听课或自己看书学习时显得不专心 □53.经常重复简单的词汇或短句 □54.不会主动表达自己的需求 □55.口语能力与一般同年龄的同学差不多 六、团体生活方面(请尽量勾选适合的所有项目，可以复选) □56.上课经常会随意离开座位或教室 □57.上课经常没有反应、呆坐或打瞌睡 □58.无法参与团体活动(游戏、比赛) □59.喜欢一个人独处或自己玩 □60.下课经常一个人，没有人和他玩 □61.上课会乱出声、走动或作弄别人而影响教室学习 □62.爱顶嘴，公开顶撞师长的指示 □63.经常不交作业