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XXXX有限公司高空作业工作票 申 请 栏 作业部门 作业级别 作业地点 监护人 作业内容 作业时间 安 全 措 施 安 全 措 施 内 容 负责人 签字确认 备注 1 作业人员身体条件符合要求 2 作业人员着装符合要求 3 作业人员佩戴安全带、安全帽 4 作业人员携带有工具袋 5 作业地点下方设警戒区并有警示标志 6 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程 7 垂直分层作业中间有隔离措施 8 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设牢固承重板。 9 梯子或绳梯符合安全要求。 10 夜间高空作业有充足照明，安装临时行灯、防爆灯。 11 特级高空作业配有通讯工具 12 其他措施 安全环保办公室意见 负责人签字