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王大增　学术观点 一、强调妇女病重在治肝??? 先生在治妇女病时强调重在治肝，推崇“女子以肝为先天”。此语首见清末名医叶天士的《临症指南医案》一书中，为其学生秦天一在叶天士治月经病医案的结语中所提出：“奇经八脉固属扼要，其次最重调肝，因女子以肝为先天，阴性凝结易于拂郁，郁则气滞血亦滞，木病必妨土，故次重脾胃。”??? “女子以肝为先天”观点来自金元四大家的刘河间，明．王肯堂又重加引用。追溯其学术思想之源，实自《内经》时代始，历代医家对妇女病的治疗，已认识到重在治肝。因肝在五行六气中属木，主风，十二经络中为足厥阴之脉，主要生理功能为主流泄和藏血。肝的疏泄藏血功能对人体情志的条达，气血和平起到重要的调气作用，故肝的生理病理对脏腑气血的影响表现尤为重要。脏腑气机的升降出入能否协调，气血运行能否通畅，每与肝之疏泄功能正常与否有关。因肝为血脏，体阴用阳，具有贮藏血液调节全身血液以及疏调气机，流畅气血，疏泄经络的功能，故肝气条达则脏腑安和，气血津液生生不息，对于维护机体健康抵御病邪侵入，有十分重要意义。《灵枢·师传篇》说：“肝者，主为将，使之候外”。??? 肝与冲任二脉通过经络相互联属，肝的生理功能正常，藏血守职，肝血充足，则冲任通盛，月事得以时下，胎孕产乳诸皆正常；若肝失疏泄，肝气拂郁，气血不调则不仅贻害脏腑，而为诸病之发端，且使妇女经、带、胎、产失于恒常而诸病*起，故有“乃病不离乎郁，诸郁皆属于肝”，以及“肝为女子之先天”的说法。由此可知，肝实为诸脏之枢纽，肝气郁则诸脏之气也郁，而妇科诸病的发生，也多以肝失疏泄为肇始。鉴于妇女以血为本，以肝为先天和足厥阴之脉入毛际，络阴器的生理特征，肝的病理变化对妇科疾病的影响也就更为突出。??? 妇女一生在生理，病理方面有三个不同阶段，青春时代，主重在肾；青壮年时期，主重在肝；垂暮之平，主重在脾。女子青春时代，正当肾气旺盛之年，任脉通，太冲脉盛，天癸至，月事以时下，故青春时期，月经之反常为病，关键在肾。垂暮之年，则肾气衰弱，天癸竭，地道不通，气血虚弱，血液来源衰少，病患因血不足，正如唐代王冰所说：“因月经数泄，气有余而血不足，当益血之源”，脾乃藏营血而统血，故关键在脾。青壮年时代，由于人事环境复杂，情志拂郁为多，故肝气郁结，气盛暴厉，为肝阳亢旺；七情所伤，关乎肝木。而肝木之病变，虽少壮老年皆有关连，但特别多出现在青壮年时期，所以青壮年时期以调肝为要。这正契合于刘河间所说：“妇人童幼天癸未行之前，皆属少阴；天癸既行，皆属厥阴；天癸既绝，乃属太阴经也”。??? 先生强调治妇女病重在治肝，认为凡是生育期妇女生理上恪逢天癸至到天癸竭这一经、孕、产、乳重要阶段；心理上渐趋成熟，但由于这一阶段学习紧张、工作繁忙、家庭社会重任在肩，来自各方面的压力亦较大，故情志易于怫郁而致情志不畅；病理上容易出现诸多肝失疏泄之症；临床上多表现为月经失调、乳房乳头胀痛、心烦易怒、胸胁胀痛等经前期紧张综合征、不孕症、阴部搔痒等症、而上述诸症又均表现在足厥阴肝经循行部位；临床遗方用药常以四逆散、柴胡疏肝散、丹栀逍遥散、金玲子散等疏肝解郁、理气调血之方，灵活加减应用，且每每获效。二、调理脾胃，培补后天??? 脾与胃位于中焦，互为表里。脾胃为仓廪之官，在体为肉，开窍于口，脾主运化，输布水谷精微；胃主受纳，腐熟水谷，升清降浊，为生化之源。五脏六腑，四肢百骸，皆赖营养，具有益气统血、主肌肉等生理功能，故古人称脾胃为“后天之本”。妇科疾病的病因，病理和诊断与脾胃关系尤为密切，故调理脾胃在妇科临床上有其重要意义。??? 妇女的生理特点，主要表现在经、孕、产、育等方面。这些生理活动是依靠脏腑、经络、气血的共同作用来实现的。而脏腑之中脾胃的功能尤为重要。因为气血是月经、胎孕、哺乳之物质基础，而脾胃为气血生化之源。脾胃健旺、则精血充沛、血海充盈，经候如期、胎孕正常，产后乳汁亦多，反之，则化源不足，气血失常，导致妇科经、带、胎、产、杂病的产生。??? 脾之运化功能，包括运化水谷精微和参与体内水液的代谢，食物经过消化后，其中精微物质由脾来吸收，转输，以营养全身。《内经》说：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。提出血液是由中焦脾胃的水谷精微化生而成。盖妇女以血为本，其经孕、产、乳皆以血为用。若脾胃虚弱，运化失健，不能生血，则营血亏乏，可致月经过少，甚则闭经，或孕后胎失所养而滑胎、小产、胎萎不长，或产后乳汁稀少等症。此外，脾胃失运，则水湿停滞而成带下，子肿或痰湿阻滞? 胞宫以致不孕等症。??? 脾主统血，指脾脏具有统摄血液，使其循行常道，不致溢出脉外的作用。而脾脏之所以能统摄血液者，因与其经脉之循行有关。《灵枢．经脉篇》说：“脾足太阴之脉......其支者，复从胃别上膈，注心中”。又说：“脾之大络，名日大包...