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国境口岸服务行业 卫生许可证申请书 申请单位_____________________ 申请日期_____________________ 上海出入境检验检疫局制 申 请 单 位 经 济 性 质 单位负责人 法人及法人代表 单 位 地 址 电 话 职 工 人 数 应体检人数 固定资产(万元) 使 用 面 积 竣工验收认可书证 原卫生许可证号 申请许可项目： 申报材料及保密要求： 卫生制度 从业人员名单 卫生设施： 冷 藏 设 施消 毒 设 施紫外灯□消毒池____个 □消毒柜____台 □消毒蒸柜____台 □洗碗机____部 降 温 设 施二次更衣设施垃圾密闭设施 （公章） _______年__月__日 以下各栏由检疫官员填写 接收申请人_________ 日期_________ 初审_________ 日期_________ 审批许可项目： 主办人_________ 日期_________ 科室负责人________ 日期___________ 复 审_________ 日期_________ 签 发_________ 日期_________ 发证日期：_________年____月____日 编 号：_____________________ 有效期限：_________年____月____日至_________年____月____日 备注： 填 写 说 明 1、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。 2、填写时要用签字笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 4、“申报材料及保密要求”栏中“□”划“√”。“卫生设施”栏中已具备的请在“□”中划“√”并注明数量。不具备的请在“□”中划“×”。