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根本原因分析法在门诊化疗给药错误中的应用 湖北省荆州市第一人民医院急救中心 刘克英 王丛英 刘进 王义梅 【摘要】目的 探讨根本原因分析法在门诊化疗给药错误中的应用。方法 将根本原因分析法用于门诊化疗给药错误的分析，确认根本原因是系统原因。结果 改进系统，加强核心制度的学习与执行，建立化疗给药双核对的安全管理制度，门诊病历无医嘱不执行、问题医嘱不执行、非抢救紧急状况口头医嘱不执行，增强护士的自我保护意识。结论 根本原因分析法有利于保障化疗给药的安全，是提高护理安全管理的有效方法。 【关键词】根本原因分析法；化疗给药；给药错误；安全管理 用药是一个十分复杂的过程，通常需要经历10多个步骤，即诊断、选药、处方、转抄医嘱、审核处方、调配、核对、发药、保存、计算剂量、稀释配置、按时用药、观察效果、监测体内浓度、监测不良反应、调整用药方案等。每一步都有可能发生差错[1 ]。给药错误指的是患者实际接受的药物与医嘱之间存在差异［2］。我们采用根本原因分析法(Root Cause Analysis,RCA)对1例门诊化疗给药错误作回顾性分析,探究门诊化疗给药错误的最根本原因,探讨防范措施。 1 根本原因分析法 1.1 根本原因分析[3]是一种回溯性失误分析工具,分析与了解造成失误的过程与原因，从错误中找出系统的弱点并加以矫正,以避免类似事件再发生。 1.2 根本原因分析包括以下步骤： 1.2.1 第一阶段：RCA前的准备。①确认发生了护理不良事件。②成立调查小组。③采用事件描述表描述发生的不良事件，重点记录已经发生了的结果和可能出现的结果，确定研究问题，收集相关资料。 1.2.2 第二阶段：找到近端原因。还原事件发生的过程(包括人、时、地、如何发生) , 利用“鱼骨图”工具找出事件的近端原因，从人、设备、管理及环境等方面初步列出事件原因。再收集资料验证此原因，如及时对此原因实施干预措施，能减少事件造成的影响，则此原因为近端原因。 1.2.3 第三阶段：确认根本原因。找出涉及到哪些系统，从系统因子中筛选出根本原因。根据以下3个问题辨别是根本原因还是近端原因：①当原因不存在时，此问题还会发生吗?②若原因被纠正或排除，此问题会因相同因素而再次发生吗?③原因的纠正或排除将仍会导致类似事件的发生吗?答案是“否”为根本原因，答案是“是”为近端原因。 1.2.4 第四阶段：制定和执行改进计划。①根据筛选出的每一个根本原因，寻找和制定降低风险的方法与改进措施，确认可以接受的改进方案。②实施改进方案，并采取有效手段保证其成功。③评价改进后的结果，采取必要的补充行动。 2 案例应用 对1例门诊输液化疗给药错误的护理不良事件应用根本原因分析法进行分析，确认根本原因，以便找到相应的预防措施。 2.1 案例资料：患者乌某，女，52岁，患慢性粒细胞白血病5年余，行骨髓非清除性异基因半匹配干细胞移植 2.2.1 RCA前的准备 成立RCA小组，确立调查的时间点2010年为11月6日~7日，并把问题定义为给药错误、药物过量。收集相关资料与信息，进行访谈，访谈对象为患者、家属及其医院熟人、血液科专家、护士甲与护士乙、护士长等。 2.2.2 找出近端原因(见图1) 原因分别为：①患者未购买或出示门诊病历；②患者身份较特殊（为领导家属），陪同熟人为医院领导。③医生碍于情面，没有坚持要门诊病历书写医嘱；④护士甲碍于情面未坚持查对门诊病历的医嘱，而在非紧急状况下执行了熟人的口头医嘱，没有把好第一关；⑤护士乙碍于情面接受熟人存放药品，为后面的差错埋下了隐患；⑥护士乙碍于情面未坚持要求查对门诊病历及医嘱，按照家属的交代及自己的主观臆断进行了给药治疗。 2.2.3 确认根本原因 根据RCA分析，该案例中用药错误的根本原因是没有化疗给药双核对的安全管理制度；医护人员在人情关面前失去核心制度的执行力；护士随意执行口头医嘱、查对意识淡漠；护士对化疗给药的风险认识不足。 图1 门诊化疗给药错误原因鱼骨图 2.2.4 改进措施 ①建立化疗给药双核对的安全管理制度，强调化疗给药时从处理查对医嘱、配置化疗药物及确认患者身份等各环节都要进行双人核对双人签名，以强化护士的查对意识，加强化疗给药的风险控制。②培训医护人员树立新的人情观与服务理念：“熟人生人一个样”，熟人也要当做生人一样认真执行核心制度，克服麻痹大意的思想与一切从简的“优惠活动”，只有在保证病人安全的情况下才是给熟人或领导最大的人情面子。③加强给药安全的宣传与领悟，营造安全给药的文化氛围。如在办公区张贴提示语“为了您的安全，请出示您的病历”；在治疗室张贴镜面语“安全给药‘5R’法” [4]；在治疗区张贴黄底白字的警示语“正在治疗中，请勿打扰”， 营造无干扰区域；在输液区张贴协助语“为了给药安全，请您说出您的名字”的温馨