第3讲脑卒中第二节脑梗死.ppt

中国是一个脑卒中高发大国，每年国家要投入巨资用于卒中的预防和治疗，而且各种联合治疗方案层出不穷。 最近北京安贞医院专家在国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果显示，尽管在这样积极的防治措施下，我 国脑卒中发生率还在以每年8.7%的速度增加，到2020 年我国每年新发脑卒中病人将由现在的200万增加到370万。与此同时，西方国家的脑 卒中发生率则呈现出明显下降趋势。 4.临床表现 4.3 大脑前动脉：不常见，一侧可引起对侧偏瘫，(下肢重上肢轻)、强握反射及尿失禁。双侧受累时可引起情感淡漠、意识模糊，偶可出现缄默状态及痉挛性截瘫。 4.4 大脑后动脉：可有同侧偏盲、对侧偏身感觉丧失、自发的丘脑性疼痛、或突然发生不自主的偏身抽搐症；优势半球受累时可见失读症。 4.5 椎－基底动脉：眩晕、复视、眼球运动麻痹、共济失调、交叉瘫、瞳孔异常、四肢瘫痪、进食吞咽困难、意识障碍甚至死亡。 4. 临床表现 5.辅助检查 5.1 头部CT及MRI：可显示脑栓塞部位和数量。 发病后24-48小时内,CT可见病变部位低密度改变，出血性梗死在低密度梗死区见1个或多个高密度影。 5.2 脑脊液检查：压力正常或升高，出血性梗死时红细胞增多。亚心炎产生细菌栓子，故脑脊液中白细胞增加。蛋白常升高，糖含量正常。 5.3 其他：常规心电图、胸部X线片和超声心动图检查。怀疑亚心炎应进行血常规、血沉，及做细菌培养等检查。 特殊检查还包括24小时Holter监护、经食管超声心动图等。颈动脉超声、颈部血管MRA和DSA检查评价颅内外动脉狭窄程度和动脉斑块有意义。 5. 辅助检查 6. 诊断与鉴别诊断 6.1 诊 断 任何年龄 均可发病 青壮年较 多见 起病急， 症状常在 数秒或数分 达到高峰 表现为偏瘫 失语等局 灶性神经 功能缺损 头颅CT和 MRI有助 明确诊断 病前有风湿 性心脏病、 心房颤动 及大动脉粥 样硬化等 病史； 6.2 鉴别诊断 应与其他脑血管病，如脑血栓形成和脑出血等相鉴别。 6. 诊断与鉴别诊断 7. 治疗 7.1 一般治疗：与脑血栓形成相同；同时治疗原发病 7.2 抗凝治疗：预防随后发生栓塞性卒中，房颤或有再栓塞风险的心源性病因、动脉夹层或高度狭窄的病人可用肝素预防。抗血小板聚集药阿司匹林也可试用，要定期检测凝血功能并调整剂量。 气栓：头低左侧卧位，减压病尽快高压氧治疗，减少 气栓，气栓常引起癫痫发作，严密观察并抗癫痫治疗。 脂肪栓：可用扩容剂、血管扩张剂静脉滴注。 感染性栓塞：需选用足量有效的抗生素治疗。 7. 治疗 7.3 栓子的处理 8.预 后 脑栓塞急性期病死率为5％-15％，多死于严重脑水肿、脑疝、肺炎和心力衰竭等。 脑栓塞易复发，如果栓子来源不能消除，约10％-20％在10天内发生第2次栓塞，再发病死率高。 腔隙性脑梗死 （lacunar infarction） 1. 定义 大脑半球或脑干深部的小穿通动脉在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的梗死灶。 常见发病部位：壳核、尾状核、内囊、丘脑及脑桥等。 2.病因和发病机理 2.1 类纤维素性改变：见于严重高血压，血管壁增厚，小 动脉过度扩张，呈节段性，血脑屏障破坏，血浆性渗出。 2.2 脂肪玻璃样变样：多见于慢性非恶性高血压患者，直径 小于200μm的穿通动脉，腔隙病灶中可发现动脉脂肪变性。 2.3 小动脉粥样硬化：见于慢性高血压患者，直径为100- 400μm的血管，有典型的粥样斑动脉狭窄及闭塞。 2.4 微动脉瘤：常见于慢性高血压患者。 3. 临床表现 多见中老年人，长期高血压病史。急性或逐渐起病，症状较轻。Fisher将本病症状归纳为21种综合征。临床较为常见的有下列几种： 3.1 纯运动性轻偏瘫（PMH）：约占60％。表现为无感觉缺失的一侧面部、上肢和下肢纯运动性功能障碍，无偏盲、失语、失认和失用。病灶多位于内囊、放射冠或脑桥等处。 3.2 纯感觉性偏瘫（PSS）：约占10％。表现为偏身感觉障碍，可伴有感觉异常。病变多位于丘脑腹后外侧核。 3. 临床表现 3.3 共济失调性轻偏瘫（AH）：约占8％-25.4％。病灶对侧肢体轻-中度偏瘫与小脑性共济失调，常下重于上肢，多位于脑桥基底部、内囊或皮质下白质。 3.4 构音障碍－手笨拙综合征（DCHS）：约占20％。表现为中至重度的构音障碍、吞咽困难，病灶对侧面的面瘫、手轻度无力及精细运动障碍。病灶位于桥脑基底部或内囊。 3. 临床表现 4. 辅助检查 头颅CT可发现病变部位出现低密度改变，对于小病灶或病变位于脑干时，MRI更有帮助。 DWI、PET和SPECT通常在早期即可发现脑组织缺血变化，但