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锚喷支护钢筋网验收签证单 工程名称： 合同编号： 承建单位： 文件编号: 单位工程名称 分部分项工程名称 单元工程名称 施工时段 自 年 月 日 至 年 月 日 起止桩号 施工单位 施工日期 高程 施工依据 项次 检测项目 设计值 质量标准 允许偏差（cm） 实测值 合格数 （点） 合格率 （％） 1 钢筋材质、规格、尺寸 符合设计要求 2 钢筋间距 ±2 3 钢筋网与 基岩面距离 ±1 4 钢筋绑扎 牢固 5 6 检测结果 共检测 点，其中合格点 点，合格率 % 承 建 单 位 自检 初 检 复 检 终 检 检查意见: 签名： 日期： 检查意见: 签名： 日期 检查意见: 签名： 日期 监理单位验收意见： 监理工程师： 年 月 日 由承建单位呈报四份，验收后监理部留二份，返承建单位二份。