颅内动脉瘤外科手术及介入治疗的麻醉进展综合分析说明.docVIP

颅内动脉瘤外科手术及介入治疗的麻醉进展 范议方（综述），韩如泉（审校） 首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科 100050 摘要：颅内动脉瘤是颅内动脉壁的瘤样膨出。动脉瘤破裂出血的发病率高，常使患者致残或死亡。麻醉医师在动脉瘤的治疗过程中，应知晓术中如何进行最佳的麻醉管理，此外尚需了解动脉瘤的流行病学、病理生理学、诊断及治疗。本篇综述便针对这些问题予以阐述。 关键词：颅内动脉瘤；麻醉；夹闭术；弹簧圈栓塞术 Anesthesia for Intracranial Aneurysm Neurosurgery and Interventional Neuroradiology. FAN Yi-fang, HAN Ru-quan. (Department of Anesthesiology, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China) Abstract: Intracranial aneurysm is the wall of artery bulging like tumor. It has high incidence of rupturing, often causes disability or even death. The anesthetist may be involved at various stages in the management of aneurysm. Thus, familiarity with epidemiological, pathophysiological, diagnostic, and therapeutic issues is as important as detailed knowledge of the optimal intraoperative anesthetic management. This review will be expanded around such issues. Key words: Intracranial aneurysm; Anesthesia; Clipping; Coiling 颅内动脉瘤是颅内动脉壁的瘤样膨出，其主要症状多由其所至的蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)引起。SAH有一定的病理生理学基础，常伴有一些特殊症状，但不具有特异性，因此，若一般影像学检查不能明确时，应做脑血管造影。对已确诊的颅内动脉瘤，可行动脉瘤夹闭术或弹簧圈栓塞术。动脉瘤夹闭术应选全麻，而弹簧圈栓塞术可选用全麻或镇静，具体的麻醉实施过程如下述。 1 颅内动脉瘤及其外科治疗进展 1.1 流行病学及病因学 颅内动脉瘤是造成SAH的首要原因。据估算，每年每10万人中会出现8~10例SAH，55~60岁的人群发病率最高。颅内动脉瘤破裂占脑卒中病例的5%~15%[1]。大约有75%的自发性SAH由颅内动脉瘤破裂引起。 颅内动脉瘤的85%~90%发生在脑底动脉环的前半部，发生在后半部、椎-基底动脉系者占3%~15%。 1.2 病理生理学 动脉瘤一旦破裂，血液会流入蛛网膜下腔。颅内压（intracranial pressure，ICP）骤然增加到与体循环动脉压相当时会导致突然剧烈的头痛及短暂性或持久性意识丧失。蛛网膜下腔的血液播散可引起头痛并形成假性脑膜炎及脑积水。再出血后，血块及粘连物阻碍了血液流向蛛网膜下腔而形成颅内血肿。 SAH常伴有脑血流量的减少及脑代谢率的降低。此时，大脑自动调节受损，其程度与神经功能状态有关。脑血管对二氧化碳分压的反应，仅在神经功能很差的患者中受损。因此，过度通气仍是处理大多数SAH时短暂性ICP增高的一种方法。 1.3 临床表现 SAH常伴有一些症状，如突发剧烈头痛、假性脑膜炎、短暂性或持久性意识丧失、癫痫发作和局灶性神经功能缺损。 Hunt-Hess分级表（表1）等临床分级量表使临床评估标准化，并可用于评估预后。临床分级越高越易出现脑血管痉挛、ICP增高、脑自动调节及血管对CO2的反应性受损、心律失常[2]、心功能障碍、低血容量和低钠血症等。 表1 Hunt-Hess分级表 1.4 诊断 对突发剧烈头痛超过1 h而无其他原因可解释的患者应尽快排除SAH。对可疑SAH的患者首选无增强头颅CT。然而，脑内不同部位的动脉瘤破裂及中脑区域自发性出现的SAH，在CT中所看到的血液分布会有所重叠。这就需要进一步的检查，包括腰椎穿刺、多层CT血管成像、血管造影、脊椎血管造影以及磁共振。 若持续流出的脑脊液混有血液、混浊或出现黄色应高度怀疑SAH。然而，腰穿的时机及操作、脑脊液标本的处理、脑脊液