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Sheet3
Sheet1
申请财政补助金额
未参加统筹人数
编制人员：
联系电话：
中 央 企 业 离 休 干 部 医 药 费 补 助 资 金 申 请 表
编制企业：
2007年
参加统筹人数
缴纳统筹资金
（4）
（6）=（8）+（10）
（7）
合计
说明： 1、此表由中央企业集团公司（总公司）按所属企业汇总编制。
3、“企业名称”填写企业全称。
2、各级企业依据本企业单户财务会计报表填写企业有关数据（不含下属企业数据），如“亏损总额”仅填写本企业亏损额（不含下属企业利润或亏损）。
4、“企业级次”：按照企业本部一级、二级、三级……分别填写。
6、（12）=（6）×1.77万元/人；（13）=（7）×1.77万元/人。
金额单位：万元
企 业 基 本 情 况
企业名称
企业级次
所在省（自治区、直辖市）
企业亏损总额
离休干部人数
企业报销金额
（1）
（2）
（3）
（5）
（8）
（9）
（10）
（11）
（12）
（13）
****
2008年
2008年年末
2008年参加所在地医药费单独统筹情况
2008年企业医药费报销情况
2009年
2010年
附件1：
5、“离休干部人数”：（6）为依据本企业单户财务会计报表，按2008年年末离休干部人数填写；（7）为2009年8月底离休干部人数。
?2009?/?8?/?1
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