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MED手术技巧 嵊州市人民医院 竺湘江 一、微创脊柱手术技术的意义  不仅仅是一种手术技术  更是一种理念  在这种理念的引导下，微创技术得以不 断发展，完善，造福人类  经过二三十年的发展，特别是近十年有 了重大进步 二、MED （micro-endoscopy discectomy ）的历史 1975年Hijinkata首次报道X线引导下后外侧经皮 穿刺腰椎间盘髓核摘除（PCD）； 1983年Kambin首次报道经后外侧椎间隙途径关 节镜下间盘切除的关节镜技术(AMD)； 1997年Foley和Smith首先描述了MED，其实质 是开放式椎间盘手术的微创化和内窥镜化。 三、椎间盘镜入路解剖 四、腰椎间盘突出症的治疗选择 阶梯治疗 五、MED治疗腰椎间盘突出症 适应证 ： 1.腰突症诊断明确且正规保守治疗3-6个月无 效，症状反复发作影响日常生活； 2.各种类型的适合手术治疗的腰突症； 3.腰突症合并神经功能障碍，特别是马尾功 能障碍； 4.单侧或多间隙突出伴同侧腰椎管狭窄或骨 赘形成。 最佳适应症： 单节段突出，突出大小不超过椎管 50％，或无明显移位的脱出，既往无手 术史 （目前这项技术的使用范围有所扩 展） 禁忌症: （1）腰突症术后原间隙复发； （2）腰突症合并腰椎滑移需植骨融合； （3）腰突症合并严重中央椎管狭窄或椎 体后缘广泛骨化； （4 ）探查性手术（腰椎间盘突出症诊断 不明确）。 MED治疗腰椎间盘突出症优点 组织创伤小、失血少、术中显示清晰、 风险小、恢复快、住院时间短。 随着操作的熟练，经验的积累，改进， 器械的改良，临床疗效可逐渐提高。 六、MED治疗腰椎间盘突出症缺点 （1）镜头均为单晶片设计，显示器图像是镜头前方30°角 视野，是平面图，而非立体的肉眼所见的图像。 （2）内窥镜镜头长度不能调节，显露神经根、椎间盘层面 时不清，因增加了椎管矢径距离，显示器图像变小，光 线变暗，深层次组织识别能力下降。 （3）工作通道狭小，不宜2种以上器械放进；手术中椎管 内静脉丛出血，不易止血；损伤硬膜及神经根时不易修 复；容易遗漏视野以外的残余髓核。 （4 ）通道末端不适应于椎板表面的固定，易出现定位错误。 （5）学习曲线长，需要几十例经验才能得心应手，所以早 期的并发症相对较高。 椎间盘镜系统工具 椎间盘镜系统工具 椎间盘镜系统工具 椎间盘镜系统工具 椎间盘镜系统工具 七、手术方法： 采用硬膜外麻醉或全麻； 患者取俯卧位于骨科床,呈拱形； 器械摆放位置 手术方法： C型臂X线透视定位后，于病变椎突旁 0.5~1.5cm处作一长约1.5～2.0 cm纵形 切口，偏向中线及尾端并探及手术间隙 上椎板下缘，适当剥离上椎板下缘肌肉， 逐级套入椎旁肌扩张管。 手术方法：  显露上椎板下缘，用椎板咬骨钳切除部 分上椎板，显露黄韧带附着点，剥离并 咬除外侧部分黄韧带，显露神经根  一般可不显露硬膜囊，牵开硬膜囊及神 经根，探查突出的椎间盘  取出髓核组织，清理椎间隙和椎管内髓 核组织，检查神经根是否松动 手术方法：  检查并松解狭窄：若伴有侧隐窝狭窄者 则咬除增厚的黄韧带、内聚的骨赘及增 生的关节突内缘；伴神经根管狭窄则扩 大神经根管内口。 手术方法 彻底止血后，用生理盐水冲洗椎间 隙，可放置防粘止血材料，取出手术通 道，必要时可放置引流，皮内缝合，无 菌纱布覆盖，完成手术。 1.体外定位 L3/4 2.导针定位 3.插入套管 4、放入操作通道 5.连接光源和摄像系统 6.对焦、调整方向 7.软组织切除及椎板识别 8、视野去止血及清理 9.切除黄韧带 10.神经根剥离 11.髓核摘除 八、术后处理  术后静脉滴注抗生素1天，静滴适量激