科室医疗质量管理与持续改进记录本.doc

医疗质量管理与持续改进 记录本 科 室：___________ 年 度：___________ 医疗质量管理与持续改进记录本填写要求 1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，科室质控活动每周至少二次，每月至少八次，月底进行汇总，月末上交医务科备查。 2、本质量控制记录本由各科室主任负责组织填写。 3、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划。 4、本科室医疗质量管理与持续改进实施方案 5、本科室医疗质量控制指标。 6、院办下发的医疗服务质量整改通知 7、根据存在的问题制订相关整改措施（含终末病历及运行病历），并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交医务科审查。 8、每半年进行一次工作小结，每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 二级综合医院住院患者医疗质量与安全监测指标 （一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。 1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。 2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。 3.脑出血和脑梗塞ICD10:I60-I63。 4.创伤性颅脑损伤 ICD10:S06。 5.消化道出血（无并发症）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2。 6.累及身体多个部位的损伤ICD10: T00-T07。 7.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18 （不包括J17*）。 8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。 9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10:E10-E14。 10.结节性甲状腺肿ICD10:E04。 11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:K35.0，K35.1。 12.前列腺增生ICD10:N40。 13.肾功能衰竭ICD10:N17-N19。 14.败血症（成人）ICD10:A40-A41。 15.高血压病（成人）ICD10:I10-I15。 16.急性胰腺炎ICD10:K85。 17.恶性肿瘤术后化疗ICD10:Z51.101。 18.恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10: Z51.201、Z51.103。 （二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后（15天内）非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。 有以下七类手术及ICD--9--CM—3编码： 1.甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。 2.半月板摘除术ICD-9-CM-3：80.6。 3.子宫摘除术ICD 9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。 4.剖宫产术ICD 9-CM-3：74.0；74.1；74.1；74.2；74.4；74.9。 5.腹股沟斜疝修补术ICD-9-CM-3：53.0；53.1。 6.阑尾切除术ICD-9-CM-3：36.147.0。 7.乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4。 8.卫生部卫办医政发[2010]100号所列“外科10个病种县医院版临床路径” 第一诊断为腹股沟疝ICD-10：K40.2，K40.9 行择期手术治疗ICD-9-CM-3：53.0，53.1。 第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）ICD-10：K35.902，K35.101，K35.003。行阑尾切除术。 第一诊断为下肢静脉曲张ICD-10：183 行手术治疗ICD-9-CM-3：38.59。 第一诊断为胆总管结石ICD-10：K80.5 行胆总管切开取石术+T管引流术。 第一诊断为良性前列腺增生ICD-10：N40 行经尿道前列腺电切术ICD-9-CM-3：60.2901。 第一诊断为肾结石ICD-10：N20.0，N13.201 行经皮肾镜碎石术（PCNL）ICD-9-CM-3：55.0402。 第一诊断为股骨干骨折ICD-10：S72.30 行股骨干骨折内固定术ICD-9-CM-3：79.35。 第一诊断为腰椎间盘突出症ICD-10：M51.0/G99.2，M51.1/G55.1 行椎间盘切除术ICD-9-CM-3：80.51。 第一诊断为凹陷性颅骨骨折ICD-10：S02.902 行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术 第一诊断为高血压脑出血ICD-10：161.902 行开颅血肿清除术ICD-9-CM-3：01.24。 （三）麻醉。（详见：二级医院评审标准第233-234页） 1.麻醉总例数/季/年： 2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数。 3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。 4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数。 5.麻醉非预期的相关事件例数。 6.麻醉分级(ASA病情分级)管理例数。 （四）住院患者安全类指标。 1