抗心绞痛药物的临床应用.pptVIP

Antianginal Drugs 概述 硝酸酯类 硝酸甘油 硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯 β肾上腺素受体拮抗药 钙通道阻滞药 多元硝酸酯结构，脂溶性高 分子中的-O-NO2是发挥疗效的关键结构 本类药物中以硝酸甘油最常用 图28-3 血管平滑肌舒缩的调节及硝酸酯类和钙通道阻滞药作用机制示意图 稳定型心绞痛：可用 不稳定型心绞痛：慎用 变异型心绞痛：忌用 联合用药（一） 协同降低耗氧量 β受体阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率↑ 硝酸甘油可缩小β受体阻断药所致心室容积扩大和外周阻力↑ 硝酸酯类和β受体阻断药合用 适用于劳累型心绞痛 两类药物都可降压，血压过度降低，冠脉流量不足 合用时用量减少，副作用也减少 心功能不全、支气管哮喘、心动过缓者禁用 血脂异常者禁用 硝苯地平+心得安 协同降低心肌耗氧量 β受体阻断药消除CCB反射性心动过速 CCB抵消前者收缩血管的作用 β受体阻断药和CCB合用 联合用药（二） 心绞痛伴高血压 运动时心率显著加快者 硝酸酯类和β受体拮抗药用于稳定型心绞痛时，可增加硝苯地平 可能发生心动过缓、心脏阻滞、心衰等 * 第二十八章 抗心绞痛药 内容提要 学习要求 掌握：硝酸甘油治疗心绞痛的作用及机制、临床应用、不良反应及注意事项 熟悉：β肾上腺素受体拮抗药、钙通道阻滞药抗心绞痛的作用机制、临床应用、不良反应 了解：心绞痛的分类与病理生理基础；影响心肌耗氧量及供氧量的因素 心脏的供血 第一节 概述 冠状动脉供血不足心肌急剧而短暂的缺血与缺氧所引起的临床综合症 典型特征为阵发性胸骨后及前胸紧缩或压榨性疼痛，常放射致左上肢 疼痛是由缺血缺氧的代谢产物所引起 不及时缓解可致心肌梗死 心绞痛 心绞痛分类 劳累性心绞痛：劳累、情绪波动等导致心肌耗氧增加所引发；硝酸甘油可缓解 稳定型心绞痛 初发型心绞痛 恶化型心绞痛 自发性心绞痛：安静时发作，与心肌耗氧增加无关；不易被硝酸甘油缓解（卧位型、变异型等） 混合性心绞痛：心肌耗氧增加或无明显增加时均可发生 不稳定型心绞痛：初发型、恶化型和自发性 心绞痛的病理生理 心肌耗氧增加： 供血供氧减少： 心肌氧供取决于氧分压差和冠脉血流 氧摄取量已达极限，增加氧供靠冠脉血流 冠脉血流正常具有很大储备能力 AS时，冠脉狭窄或闭塞，扩张性减小，储备能力下降；AS时增加氧供困难，可降低组织耗氧 室 内 压 室 内 容 积 冠脉血流 心肌收缩力 心 率 心室壁张力 心率不齐 心肌缺血 胸 痛 左室功能失调 O2 需求 O2 供应 主动脉压力 冠脉血管阻力 心肌耗氧与供氧 氧分压 抗心绞痛的策略 舒张血管、↓心率、↓左室舒张末压→↓耗氧 舒张冠脉，促进侧支循环/血流重分布→冠脉供血↑→↑供氧 促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢 硝酸甘油 戊四硝酯 第二节 硝酸酯类 硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯 后两者起效慢，作用弱，维持时间长 硝酸甘油 硝酸酯类的代表药，是防治心绞痛最常用的药物 体内过程 首关效应显著,口服F仅为8％,不口服给药 脂溶性好，舌下极易吸收，1～2min即可起效 持续20～30min，t1/2为2～4min，短效药物 经皮吸收，软膏剂或贴膜剂可作为长效制剂 二硝酸或单硝酸代谢物，结合葡萄糖醛酸排泄 药理作用：松弛体循环和冠脉血管平滑肌 1.降低心肌耗氧量 扩张静脉→回心血量↓→心室容积↓→心室壁张力↓ 扩张动脉→射血阻力↓→心脏后负荷↓ →左室内压下降↓ →心室壁张力↓ 2.扩张冠状动脉，改善缺血区供血 缺血区因缺氧和代谢物堆积处于舒张状态 扩张心外膜血管、输送血管、侧支循环 增加心肌缺血区的血液供应 非缺血区 缺血区 对 照 硝酸酯类的效应 非缺血区 缺血区 输送血管 阻力血管 硝酸甘油改善冠脉血流模式图 3.增加心内膜供血，改善左室顺应性 扩张静脉，减少回信血量，降低心室内压 扩张动脉，降低心室壁张力 增加心外膜向心内膜的有效灌注 4.保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤 产生NO、PGI2、CGRP等，具有直接保护作用 增强缺血心肌电稳定性，减少心肌缺血并发症 硝酸酯类松弛血管的分子机制 Ca2+ MLCK- MLCK P 血管平滑肌舒张 NO cGMP依赖的PK SMC or EC中鸟苷酸环化酶（GC） cGMP 硝酸酯 MLCK： 肌球蛋白轻链激酶 临床应用 各型心绞痛 舌下含服用于迅速缓解各型心绞痛 硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂做预防用药 急性心肌梗塞：静脉用药，早期应用 因降低前后负荷，用于心衰治疗：急性（静脉给药），慢性（长效制剂+强心药） 急性呼吸衰竭和肺动脉高压：舒张血管，降低阻力，改善通气 不良反应 面、颈皮肤潮红 BP↓→反射性心悸 诱发心绞痛 搏动性头痛 颅内压↑ 长期大剂量可致