褥疮护理的临床体会.pptVIP

褥疮护理的临床体会 有关褥疮的命名 褥疮来源于拉丁文“德卡柏”，意为“躺下”，它容易使人误认为“久卧引起的溃疡”，但是却忽视了最基本的原因“压迫”。实际上并非一定是由躺卧而引起的，比如，常坐轮椅的病人等。现在比较新的观点认为，可用压力性溃疡或营养性溃疡更确切些。 褥疮长期以来一直是临床护理工作中较为辣手的问题，是护理工作需攻克的顽症。褥疮不仅给患者带来了痛苦、并发症、甚至死亡，而且明显延长了住院日。 在荷兰，大于1%的卫生保健经费用于褥疮的防治或支付因褥疮所致的住院费用； 美国的褥疮治疗费用每年达到10亿美元。 褥疮的概念 褥疮是身体局部组织长期受压、血液循环障碍、局部组织持续缺血、缺氧,营养缺乏,致使皮肤失去正常功能,引起组织破溃和坏死,是临床常见的并发症之一。 其发生原因与压力因素、理化因素、营养状况、感觉障碍和长期卧床或使用矫形器不当有关。 褥疮是由于局部软组织持续受压，血液动力学改变，导致组织细胞缺血、缺氧、营养代谢障碍而发生变性环死，从病理、生理学角度来说称之为“压迫性溃疡或压疮” 。发生褥疮的人群主要是：手术后病人、老年患者、长期卧床病人、消瘦、低蛋白、大小便失禁、瘫痪等。 目前，褥疮是临床护理中常见病症，也是长期卧床患者，特别是老年、昏迷、瘫痪者常见并发症，防不胜防的褥疮已成为困扰患者、家属和医护人员的顽症。 据有关文献报道，每年约有6万人死于褥疮合并症。因此采取积极措施，加强对褥疮患者的救治显得十分必要。 褥疮发生机理及诱因（一） 受压组织持续缺血、缺氧、无氧代谢产物堆积、对细胞的毒作用，致使细胞变性、坏死，皮肤弹性降低或消失、变色，形成水泡或表皮脱落，引起局部组织变性坏死。 褥疮发生机理及诱因（二） 压力、剪力、摩擦力及潮湿是造成褥疮的重要因素，正常的毛细血管压是2～4 kpa，外部施加的压强超过4kpa就会影响局部组织的微循环，其主要因素是压力施加于骨隆凸处，如尾底部、坐骨结节、股骨大转子、踝关节、足关节等处易发生褥疮，摩擦力和剪力虽不能造成单独造成压疮，但可促进和加重溃疡的发生。剪力是指不同层次或部位的组织间发生不同方向运动时产生的一种力；剪力和压力共存时，与压力单独存在时比较，皮肤动脉血流减少得更多。 褥疮发生机理及诱因（三） 压力发生的原因有：压力的大小和受压时间的长短；皮肤经常受潮湿的影响；全身营养障碍； Gossens指出，摩擦力是机械力作用于上皮组织，能去除外层的保护性角化皮肤，增加对褥疮的易感性。床铺褶皱不平、存有渣屑等搬动拖拉病人时产生较大的摩擦力；大小便失禁及出汗潮湿；腹泻、呕吐、利尿剂致全身脱水，皮肤干燥，弹性差，易发生压疮；皮肤组织破溃后继发细菌感染。 褥疮的分期 据报道日本国内现状是根据创面的颜色进行褥疮的分期，将褥疮的愈合发展过程分为：黑、黄、红、白等四期。 黑色期：全层皮肤受损局部为黑色坏死组织及渗出液； 黄色期：发生炎性反应，局部为坏死组织及不良肉芽组织、大量渗出液； 红色期：创面边缘开始上皮化，局部表现为肉芽组织增生、渗出液减少； 白色期：局部表现为正在恢复的肉芽组织及新生的上皮组织。 我国国内褥疮的分期 I期：淤血红润期；特征：即使解除压迫状态，局部组织人仍持续性地发红或发展为红斑； II期：炎性浸润期；特征：真皮组织受损，出现水疱、组织糜烂及浅表性溃疡； III期浅表溃疡期；特征：受损组织深达真皮层以下，累及皮下脂肪层； IV期坏死溃疡期；特征：全层皮肤缺失，广泛性损伤，伴有组织坏死或肌肉、肌腱、关节囊及骨的损伤 根据褥疮的发展过程，轻重程度不同，可分为 （一）淤血红润期　局部皮肤受压或受潮湿刺激后，出现红、肿、热、麻木或触痛，有的无肿热反应。 　　此期应采取积极措施，防止局部继续受压，医学.教育网原创使之悬空，避免摩擦潮湿等刺激，保持局部干燥，增加翻身次数。 （二）炎性浸润期　如果红肿部继续受压，血液循环得不到改善，受压表面皮色转为紫红，皮肤因水肿变薄而出现水疱，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。 　护理重点是保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，让其自行吸收；大水疱用无菌注射器抽出水疱内液体（不剪表面）后，表面涂以2％碘酒或用红外线照射，每次15分钟，保持创面干燥。 （三）溃疡期　静脉血液回流受到严重障碍，局部淤血致血栓形成，组织缺血缺氧。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。 褥疮与压力的关系 一般认为褥疮是受压而引起，这种说法是欠妥的，褥疮不仅可由压力引起