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普通混凝土抗水渗透试验委托协议书 委托协议书编号：CW2320 — 委托单位填写 工程名称 　 监督编号 　 工程部位 　 成型日期 　 设计强度等级 　 砼配编号 批 量 水泥生产厂家及牌号 配比（水泥：水：砂：石：混合材） 混合材、外加剂品种/掺量 水泥品种 强度等级 石品种 最大粒径 砂产地 细度模量 养护条件 抗渗等级 送检样品数量 （组） 样品外观 完好□ 破损□ 标识齐全□ 标识不全□ 保密要求 普通□ 特殊□ 样品处理意见 委托处理□ 退样□ 来样方式 有见证送检□ 监督抽检□ 其他□ 委托检验项目 ①混凝土抗渗性能试验□ ② 见证 人填 写 上述填报属实，样品是在进场批中随机抽取，同意送检。 见证人（建设或监理）单位名称： 。 见证人证号： ； 见证人签名： ； 联系电话： 。 相关约