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绍兴市妇幼保健院护理疾病查房记录 题目：子痫合并急性支气管炎的护理 主查人：徐利平 查房对象：李某某 学时数：2 小时 查房日期：2010-12-28 参加入员：孙秀娟 钱 妍 陆瑞光 谢卫娟 胡春梅 何丽英 MICU，手术室全体护理人员与三年内的护理人员 简要病史 一、????????? 简要病史：李某（住院号338482）、女、18岁，0－0－0－0，2010-11-27产妇因停经34周，抽搐2次，下腹阵痛1小时，咳嗽、咳痰2天，拟孕1产0孕34周 双胎（一臀一头足先露）早产 临产 羊水过多 子痫 上呼吸道感染急诊入院，，已予硫酸镁静滴解痉治疗，入室时患者神志清，询问有头晕，头痛等症状，无视物模糊。检查舌苔红肿，无明显破损，口唇无明显损伤，双下肢浮肿（++）。予积极术前准备后行剖宫产术。于11月27 日11：00在持硬麻下行子宫下段剖宫产术，术后入ICU。 入院查体 一、??????? 入院查体：意识清楚，体温37.1℃，呼吸22次/分，血压168/129mmHg，入病房复测165/105mmHg，心率114次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，肝脾触诊不满意。 产科检查：骨盆外测量无殊，先露足，衔接入盆，胎位LSA/L0A，胎心140/150次/分，胎儿体重估计2000/1900克，宫缩规则,30s/5-6min，阴指检宫口开2cm，床边B超：胎位：臀位（先露双足）双顶径：80mm，脐动脉S/D：2.25 。 胎位：头位，双顶径：72mm，脐动脉S/D：2.00。胎盘：成熟度:I级+ ，羊水最大暗区：75、60mm。  实验室检查 血常规示;白细胞13.80 10^9/L,中性粒细胞%85.00 %。生化示：碱性磷酸酶255 U/L，乳酸脱氢酶300 U/L，总蛋白57.9 g/L，,白蛋白31.3 g/L，尿素氮14.2 mmol/L，肌酐637 μmol/L，尿酸716 μmol/L，血清胱抑素C测定2.6 mg/L。电解质示：钾5.59 mmol/L。3p试验阴性 。尿常规示：尿隐血+2(80) ,尿蛋白阴性 ，RBC/HP+。 治疗经过 入院后予硫酸镁静滴解痉治疗，积极术前准备，2小时后在持硬麻下行子宫下段剖宫产术，术中见腹水400ml，羊水清，3000ml，LSA/ROA位助娩两男性活婴，apgar评分8－9/8-9分，体重 1540/1460g，送NICU，胎盘胎膜完整，手术顺利，子宫收缩好，术中出血300ml，术后血压135/79mmHg,心率114次/分，术后安返成人监护中心，予青霉素320万u，Bid静滴预防感染，并予文丘氏面罩吸氧10升/分（氧浓度40%），询问无头痛头晕。 4pm患者较烦躁，膝反射亢进，有激惹症状。听诊肺部出现罗音，心率110次/分，呼吸22次/分，血压166/90mmHg，血氧饱和度99％。结合血气分析示：pH值7.266 ,氧分压45.10 mmHg,二氧化碳分压34.10mmHg,氧合血红蛋白分数77.9 %,氧饱和度78.5 %,实际碳酸氢根浓度15.00 mmol/L,实际剩余碱-10.7mmol/L,血钠147 mmol/L，为代谢性酸中毒。予甘露醇降颅压、硝酸甘油静脉微泵注射降压、继续硫酸镁解痉治疗。5pm膝反射（++），水肿（++）。屠欣主任认为，患者血压偏高，予口服硝苯地平缓释片10mg、盐酸拉贝洛尔片100mg每12小时一次，硝酸甘油微泵静滴联合降血压治疗；继续控制液体速度80ml/h。 术后第1天咳嗽频繁，痰难咳出，转运到放射科拍胸片示两肺纹理增多，增粗，边缘较模糊，右水平裂显示。影像诊断：支气管炎。改用头孢呋辛（西力欣）0.75g静滴每8小时一次抗炎治疗，氨溴索15mg每日3次化痰。雾化治疗一日三次，肺部叩击一日三次，加用左氧氟沙星0.5静滴每日一次，加强抗炎效果。术后第3天，神志清，精神可，阴道出血少，无视物模糊，无头晕头痛，无恶心呕吐，无抽搐，无胸闷气促。肛门已排气。体温37.0℃，心率79次/分，呼吸16次/分，血压135/83mmHg，血氧饱和度98％（鼻塞吸氧，氧流量2L/min）。 肺部听诊双肺可及干罗音，痰鸣音不明显，未及湿性罗音。腹软，宫底脐下一指，质硬。腹部切口敷料干，无渗血渗液。膝反射（+），水肿（-）。留置导尿畅，入量2890ml，出量4165ml，尿量4150ml。屠欣主任查房后认为：患者妊娠期高血压疾病病情好转，经抗炎、化痰、雾化吸入处理后支气管炎好转，送回病房。 目前健康状况 转产休二区病房继续治疗后痊愈出院。 既往史 既往体健，否认结核，乙肝等传染病史，否认高血压、糖尿