食管癌微创外科的现状及展望.docVIP

食管癌微创外科的现状及展望 孙晓雁 综述 郭明 审校 （中国人民解放军第174医院心胸外科，福建厦门，361003） 食管癌在我国是一种常见的高发肿瘤，并且发病率有明显的地区差异性。食管癌根治手术是食管癌的首选和主要治疗手段[1]。常规的食管癌开放手术途径包括经右胸的Ivor-Lewis食管切除术和经左胸食管切除两类。随着外科技术和水平的进步提高，国内外食管癌手术治疗的总体死亡率已降低至3-5%，切除率为94%，五年生存率提高到31.4-40%左右[2, 3]。但是，传统开放食管癌手术也有手术切口长、创伤大、术后恢复慢、并发症较高的缺陷。为了克服这些缺陷，早在上世纪90年代已有将微创外科技术应用于食管切除手术的尝试。自1992年Cushieri等[4]首次进行了胸腔镜食管切除术后，微创外科技术和理念被引入食管外科领域。但由于食管癌手术较为复杂，步骤较为繁琐，早期由于设备条件限制，这类手术在安全性、手术效果以及是否符合肿瘤外科治疗原则等方面受到较多的质疑，在2002年以前此类手术例数在国内外报道的均较少。近10年来随着微创设备和技术的进步，一些医疗中心又开始使用腹腔镜、胸腔镜视频辅助的小切口开腹或开胸手术（video-assisted thoracoscopic surgery ，VATS）以及各种形式的手辅助、机器人辅助进行食管癌切除或杂交手术。?一些较为大宗的病例报道也证实了食管癌微创手术较好的安全性和临床效果，推动了食管癌微创（‘minimally invasive’ cancer esophagectomy，MIE）技术的开展和应用。本文回顾了近年来国内外相关文献，就以下几方面，对MIE的现状及发展趋势作一综述。 1 各种MIE手术方式 与传统食管切除术一样，MIE分为经纵膈和经胸腔两类。经纵膈食管切除（transhiatal esophagectomy，THE）指不用开胸而是经纵膈或者颈部进行食管游离。MIE-THE一般需使用或者不使用腹腔镜游离胃体。其他包含腹部和胸部操作阶段的食管切除术称为TTE（transthoracic esophagectomy，TTE）。TTE手术又可细分为：胸腔镜联合腹腔镜的食管切除术（小切口或非小切口开腹）；胸腔镜结合开腹术的食管切除术（小切口开腹或常规开腹术）；腹腔镜和开胸食管切除术（小切口开胸或常规开胸术）。下面就以上常见术式叙述如下： 1.1 胸腔镜辅助下食管癌切除术 胸腔镜辅助下食管癌切除术是早期开展较多的术式，采用小切口或者常规大切口。虽然不算严格意义的微创手术，但由于腔镜下视野放大作用，便于精细操作，有助于上纵膈淋巴结的清扫，特别是两侧喉返神经旁淋巴结是食管癌好发转移部位，胸腔镜下的精细操作可以避免神经的损伤，比常规手术更安全的达到根治目的。 自1996年曲家琪[5]等首先报道了国内首例胸腔镜下食管癌切除术后，逐渐有较多的报道。此后还出现一种手辅助胸腔镜下食管癌切除（hand video-assisted thoracoscopic surgery，HVATS)的术式。该术式是指胸腔镜操作时，手插入胸腔辅助操作。国内手辅助胸腔镜食管癌切除由杜贾军等人报道,通过开腹后切开右侧膈肌,用手经膈肌切口进入胸腔,辅助胸腔镜完成食管切除及淋巴结清扫,同时完成胃食管胸内吻合术。他们认为单纯胸腔镜食管癌切除术难度较大,采用此手术方法能够达到常规开胸手术相同的效果,对食管旁淋巴结清扫和开胸手术相比无差异,对隆突下淋巴结的清扫优于开胸手术,而且手术时间短、创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、并发症少,令人满意。作为一种既保留传统手术术者的“手感”，又发挥腔镜术野放大优点的术式，HVATS比单纯VATS手术时间缩短，又便于肿瘤的探查和游离，即使轻度外侵的T3期肿瘤也可以采用，该术式适合于大多数胸外科医生的手术习惯，对于完全腔镜下操作不熟练的术者有一定的价值[6-8]。 1.2 完全VATS食管癌切除术 早期大部分MIE手术都是所谓采用了微创技术的杂交(hybrid)手术，比如常规开腹加胸腔镜或者腹腔镜加常规开胸及小切口胸腔镜辅助开胸。在一些胸腔镜手术开展例数较少的医疗单位，此类杂交手术是MIE的主要部分。近五年来，完全腔镜下食管癌切除即胸腔镜联合腹腔镜的食管癌切除术也开始增多，并逐步成为主流术式。近年来随着外科技术水平的提高和腔镜设备器材的提升，包括人工气腹和人工气胸技术在内的全腔镜食管癌切除术逐步成为MIE的主流术式。全VATS食管癌手术一般采用经右胸、腹部的Ivor-Lewis术式，食管胃左颈部或胸内吻合，具有视野清楚、无主动脉弓阻挡、便于胸腹腔淋巴结的彻底和规范的清扫[9, 10]的特点。朱成楚、陈保富等报道了数十例完全VATS食管癌切除病例与常规三切口开放手术对照[11, 12]