肾血管性高血压的诊断和鉴别诊断.pptVIP

肾血管性高血压的诊断与鉴别诊断 新疆维吾尔自治区人民医院高血压诊断治疗研究中心 李 南 方 作者简介 女 新疆维吾尔自治区人民医院高血压诊断治疗研究中心主任医师，博士生导师 1996年取得日本京都大学博士学位，1997年回国在新疆自治区人民医院建立了高血压科和新疆高血压研究所、新疆高血压诊断治疗研究中心，长期从事高血压及相关疾病的临床和基础研究。 一、概述 1、继发性高血压的分类 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄 睡眠呼吸暂停综合症 2、肾血管性高血压—定义 3、肾血管性高血压—病因 3、肾血管性高血压—病因 3、肾血管性高血压—病因 3、肾血管性高血压—病因 3、肾血管性高血压—病因 二、临床特征 二、临床特征 二、临床特征 二、临床特征 二、临床特征 影像学检查肾脏: 如X线或B超、CT显像，双侧肾脏大小不等，长径相差﹥1.5cm 三、诊 断 三、诊 断 三、诊 断 三、诊 断 在试验前不限盐饮食，停用利尿剂及ACEI类药物两周，检查肾功能，试验当天不用任何降压药； 试验时患者坐位休息20min后取周围静脉血，口服卡托普利25mg后60min再次取血。 三、诊 断 试验阳性诊断标准为: 刺激后的血浆肾素活性(PRA)≥12ng/mL/h; 或增高≥10ng/mL/h；并且PRA较刺激前增加150%以上。 据报告其诊断的敏感性和特异性均≥95%。 三、诊 断 三、诊 断 如见一侧肾排泄造影剂迟于对侧、肾轮廓不规则或显著小于对侧（直径差1.5cm以上）、造影剂密度深于对侧或输尿管上段和肾盂有压迹提示有肾血管病变的可能。 螺旋CT、肾血管显影、核磁共振肾血管造影亦有助于确诊RVH。 三、诊 断 三、诊 断 三、诊 断 阳性标准为: 病/健肾静脉肾素活性比值≥1.5∶1，特别是在健肾静脉与下腔静脉肾素(后者与周围静脉血浆相同) 基本相等，或肾静脉较下腔静脉低时，肾血管重建手术治愈率约90%。 因此该检查是一个较好的术前疗效预测试验。但必须注意如比值1.5∶1者,不能排除RVH，特别是有双侧肾动脉均有狭窄者。 三、诊 断 测定前给予一定的激发措施，包括倾斜体位、低盐饮食或给予血管扩张剂、利尿剂或转换酶抑制剂（如测定前24小时口服卡托普利25mg）可刺激患侧肾脏释放肾素。 如不作激发，或测定前未停用抑制肾素分泌的降压药（β-阻滞剂，交感神经抑制剂和神经节阻滞剂），可导致假阴性结果。 四、鉴别诊断 四、鉴别诊断 四、鉴别诊断 多发性大动脉炎的动脉狭窄与粥样硬化所致狭窄不同，前者为纤维增生所致，管壁增厚明显且弹性极差，PTA治疗的效果不佳，扩张后的动脉回缩明显，置入支架后易导致支架扩张不良或支架内血栓形成；此外在PTA 治疗过程中，球囊扩张可导致血管内壁受损，诱发或加重炎症反应，导致管腔进一步狭窄。因此虽然PTA 治疗的成功率高，临床症状缓解明显，但是远期再狭窄率高。 四、鉴别诊断 四、鉴别诊断 四、鉴别诊断 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄病变多位于肾动脉起始部，在动脉内膜形成大小、长短不一的粥样斑块，偏心性多见。 四、鉴别诊断 四、鉴别诊断 　 BANS有长期持续高血压病史(10年)，很少出现两肾大小不对称，肾脏病理也可显示肾实质缺血性改变，但肾小动脉硬化十分突出，常无肾动脉粥样硬化狭窄。 五、治 疗 怀疑肾动脉狭窄患者的诊治流程 感谢聆听，欢迎交流 纤维肌发育不良肾动脉狭窄 2 除损害肾动脉外，髂动脉、肠系膜动脉和头臂动脉也有发生。常见于青年人，女性多于男性。 动脉损害主要发生在中、远1/3端，常延及分支，血管呈多发性和串珠样改变。 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 3 动脉粥样硬化是一种弥漫性病变，不仅累及肾动脉，还常常影响其他部位的动脉(冠状动脉、脑动脉及周围动脉) 。 单纯局限于肾动脉的占15%～20%，同时累及肾动脉、腹主动脉、冠状动脉、脑动脉或四肢动脉者占80%～85%。 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 3 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 3 动脉粥样硬化有特殊的危险因素：常见于老年男性，高血压、高血脂、高血糖、肥胖、吸烟等因素。 动脉硬化的进展性很明显，易发展为完全性肾动脉闭塞及双侧肾动脉的狭窄，使肾功能进行性受损。 良性肾小动脉硬化症(BANS) 4 RVH治疗目的是控制高血压并使缺血的肾脏恢复充足的血液灌流。现已明确，介入疗法(外科血管重建术或血管成形术) 优于内科治疗。 内科治疗虽能控制血压，但病肾的缺血状况不能改善,久之仍会出现肾损害加重；血管成形术和外科血管重建术即使不能使血压正常，亦会使内科治疗易于控制血压。 五、治 疗 介入治疗 蓝色血管为肾静脉，红色血管为肾动脉 2、肾血管性高血压—定义 肾动脉 肾动脉 肾静脉 肾静脉 肾血管性高血压（