慢性肾衰竭-中山大学附属第二医院肾内科.ppt

目的要求 1、掌握CRF分期、典型临床表现、诊断和治疗原则 2、熟悉CRF病理生理及改变、各种临床症状产生原理 3、了解CRF病因、发病机理、鉴别诊断、透析疗法和肾移植的原理及适应症 定义 ★慢性肾衰竭，是一种常见的临床综合征，是发生于各种病因的慢性肾实质性损害和慢性进行性恶化的结果。临床主要表现为由于肾脏功能减退，代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡失调，乃至机体不能维持内环境的稳定。 发生率：万分之一 肾功能减退的分期 ★肾贮备能力下降期 ★氮质血症期 ★肾衰竭期 ★尿毒症期 肾贮备能力下降期 相当于K/DOQI的第2期，肾小球滤过率（GFR）减少至正常的50-80％（50-80 ml/min），血肌酐正常，临床上无症状。 氮质血症期 相当于K/DOQI的第3期，肾衰的早期， GFR减少至正常的25-50％（GFR20～50ml/min），出现氮质血症，血肌酐↑，450 umol/L，可有轻度贫血、多尿和夜尿。 肾衰竭期 相当于K/DOQI的第4期，GFR减少至正常的10 - 25％（ GFR 10 ～ 20 ml/min），血肌酐↑450-707 umol/L，贫血较明显，夜尿↑，水、电解质失调，可有胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。 尿毒症期 相当于K/DOQI的第5期，肾衰的晚期， GFR减少至正常的10％以下(GFR10 ml/min) ，血肌酐707 umol/L，肾衰的临床表现和血生化异常十分明显。 病 因 ★任何泌尿系统疾病能破环肾的正常结构和功能者，均可引起肾衰。如原发和继发性肾小球病、梗阻性肾病、慢性间质性肾炎、肾血管疾病、先天性和遗传性肾病等，都可发展至肾衰。 ★最常见的病因，国外：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等；国内：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等。 发病机制 1、慢性肾衰竭进行性恶化的机制 2、尿毒症各种症状的发生机制 一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制 ★肾实质疾病 → 肾单位破坏 → 余下的“健存”肾单位的代谢废物排泄负荷↑ → 代偿性的 →肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过→肾小球内“三高” 肾小球内“三高” ★→①肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大→硬化；→②肾小球内皮细胞损伤→血小板聚集→微血栓形成→损害肾小球→↑硬化；→③肾小球通透性↑→蛋白尿↑→损伤肾小管间质。 上述过程持续→恶性循环→肾功能恶化→一切慢性肾脏病发展至尿毒症的共同途径。 血管紧张素Ⅱ（angiotensin Ⅱ,AⅡ)在肾衰中的作用 ★肾小球内“三高”→肾素、血管紧张素Ⅱ活性↑→肾小球毛细血管压力↑→肾小球肥大→硬化。 ★血管紧张素Ⅱ → ①细胞外基质ECM的合成→ ECM ↑↑ →肾小球硬化；→② ↑TGF-β、PDGF、IL-6、PAF、TXA2 的表达→肾小球硬化；→ ③肾小球毛细血管压力↑ →肾小球通透性↑ →肾小球滤出蛋白↑ →蛋白尿↑ →肾小管损害、间质炎症及纤维化→肾单位功能丧失→肾衰。 ★遗传：血管紧张素转换酶基因—肾功能↓的速度 二、尿毒症各种症状的发生机制 ★水、电解质和酸碱平衡失调 ★尿毒症毒素 ★肾的内分泌功能障碍 ◆ 红细胞生成素（EPO）、骨化三醇 （1，25（OH）2VitD3生成障碍 尿毒症毒素 ◆小分子含氮物质：胍类、尿素、尿酸、胺类、吲哚类 ； ◆中分子毒性物质：过多的激素、代谢产生的中分子物质、多肽； ◆大分子毒性物质：多肽、小分子量蛋白质-生长激素、胰升糖素、β2微球蛋白、溶菌酶。 慢肾衰的临床表现（一） ★水、电解质和酸碱平衡失调 ▲钠、水平衡失调 ▲钾的平衡失调 ▲代谢性酸中毒 ▲磷和钙的平衡 ▲高镁血症 1、钠、水平衡失调 肾衰时常有钠、水潴留，发生水肿、高血压和心力衰竭。水肿时常有低钠血症，透析患者也常有轻度低钠血症。慢肾衰很少有高钠血症。 体液丢失→血容量不足→直立性低血压、肾功能恶化→尿毒症症状→补液→尿毒症症状消失→可逆性尿毒症。 2、钾的平衡失调 尿毒症→高钾血症。酸中毒、输库存血或摄入钾增加、或使用抑制尿中排钾药物→高钾血症。高钾血症→严重心律失常，有些可无症状而突然出现心跳骤停。部分有肌无力或麻痹。心电图是监测高钾血症的快速而准确的方法，包括T波高尖、PR间期延长及QRS波增宽。慢肾衰时低钾血症者罕见，主要发生于肾小管-间质疾病者。 3、代谢性酸中毒 ★肾衰→代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质↑，肾小管分泌氢离功能↓和小管制造氨能力↓→血阴离子间隙↑血中[HCO3-]↓→尿毒症酸中毒的特征。酸中毒是尿毒症最常见的死亡原因之一。 ▲CO2CP13.5mmol/L→较明显症状，呼