2014年《放射诊疗许可证》校验申请表.doc

附件1： 《放射诊疗许可证》校验申请表 （ 2014 年 ） 医疗机构名称 青龙街道社区卫生服务中心 地 址 云阳县云江大道59号 邮 编 404500 联 系 人 卢爽 电 话传 真 法人代表/负责人 王焕燃 放射诊疗人员数 1 许可证编号 渝云卫放证字〔2011 〕第 065 号 发证日期 2011年 10 月 21日 本 年 度 工 作 开 展 情 况 我单位向卫生局申请办理了《放射诊疗许可证》，依法在许可范围内开展放射诊疗工作，认真贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》等法律法规，进一步加强放射诊疗工作的管理，建立健全各项放射防护管理制度和辐射事故应急预案，定期对放射诊疗工作质量和安全防护进行检查，定期组织放射事件应急演练，各项规章制度落实到位。 我院现在使用的放射诊疗设备有：X射线摄影机1台，X线透视机1台。201年完成X射线诊断人次人次。 我院现有放射工作人员名，符合《放射诊疗管理规定》的要求，做到依法执业。放射工作人员持有《放射工作人员证》。我们严格按照《放射诊疗管理规定》要求，建立了放射工作人员个人剂量监测、职业健康管理和教育培训档案，放射工作人员工作时严格按规定佩戴个人剂量计，并定期进行放射工作人员个人剂量监测，定期对放射工作人员进行上岗前、在岗期和离岗期的健康检查。 我单位的放射科机房门口均设置醒目规范的电离辐射安全警示标志和工作指示灯，每年进行一次状态和防护检测，确保在设备性能和放射防护合格的情况下开展放射诊疗工作，以保障放射工作人员及公众的辐射健康与安全。 我院的放射诊疗场所均配备了铅衣、铅围裙、铅三角、铅围脖等个人防护用品和受检者防护用品，配备了必要的检测仪器。放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时，严格遵循医疗照射适当化和放射防护最优化的原则，严格控制受照剂量，对受检者邻近照射的敏感器官和组织做好屏蔽防护，对育龄妇女和儿童进行医疗照射时，事先询问育龄妇女是否怀孕，并告知患者或家属辐射对健康的影响。 今后，我单位将不断加大对放射诊疗工作的管理，进一步完善各项放射诊疗管理制度，定期做好对放射诊疗工作的监督检查，确保放射诊疗工作安全规范开展。 《放射诊疗许可证》正、副本 □ 放射工作人员个人剂量监测、健康检查和培训情况 □ 放射诊疗设备年度状态检测报告 □ 放射诊疗设备、人员清单及变动情况 □ 申请时间： 2014年6月10日 窗口受理日期 年 月 日 窗口受理人员 卫生监督员意见： 监督员： 科室负责人: 年 月 日 年 月 日 卫生监督执法机构审查意见： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名及盖章： 　　 年　　月　　日 卫生行政机关审批意见： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名及盖章： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 年　　月　　日 附件2 审 查 意 见 放射诊疗工作专业技术人员一览表 单位名称：青龙街道社区卫生服务中心 工作类别：X射线影像诊断类 姓名 性别 年龄 科室 放射工作起始时间 职称 证书名称 放射工作人员证号 职业健康档案 个人计量档案 体检时间 薛庆涛 男 33 放射科 2002年 执业助理医师 放射工作人员证 5024081 “” “” 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：1.工作类别是指“放射治疗、核医学、介入放射学和X射线影像诊断类”；2.职业健康档案和个人剂量档案栏以“”或“”表示；3.证书名称是指“学历证书、执业医师证书、专业技术任职资格证书”等。 附件3 放射诊疗及防护与质量控制设备清单（一览表） 单位名称：青龙街道社区卫生服务中心