甲强龙在急诊中应用.ppt

目 录 糖皮质激素的作用机制 甲强龙在ARDS病人中的应用 甲强龙在急性脊髓损伤患者中的应用 皮质激素在感染性休克中的应用 糖皮质激素的药理作用 糖皮质激素的抗炎作用 多环节炎症抑制作用 减少白细胞聚集，抑制炎症反应 抑制组胺和各种炎性介质的释放 减少毛细血管的通透性 稳定溶酶体膜，抑制水解酶的释放 松驰支气管平滑肌 增强传统的支气管扩张剂的效果 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理 阻碍原始淋巴细胞的转化、破坏淋巴细胞 抑制淋巴因子所引起的炎症反应 与某些实验动物（大鼠和小鼠）相比，皮质醇激素对人类的淋巴系统没有影响。对血细胞的迁移以及某些淋巴细胞株有一定的作用。它们最重要的作用是抗炎症效应。 糖皮质激素增强对应激的抵抗力 增加血管对血管活性物质的反应性，升高血压 增加肾上腺素受体的表达 提高血糖水平，使机体有足够能量对抗应激 糖皮质激素对血液与造血系统的作用 降低外周血单核细胞、淋巴细胞、嗜酸性和嗜碱性粒细胞数 刺激骨髓造血功能，增加红细胞、血小板和多核白细胞数 增加血红蛋白、纤维蛋白含量和缩短凝血时间 糖皮质激素的其他作用 中枢神经系统：提高兴奋性，出现欣快、失眠，可诱发精神失常 骨骼肌： －缺乏时产生肌萎缩 －过量则导致类固醇肌病 其他：促进胃酸和胃蛋白酶分泌 甲强龙在其它急诊疾病中的应用 哮喘危象 变态反应和过敏性休克 急性肾上腺功能不全 甲状腺机能减退—粘液水肿性昏迷 多发性硬化(MS)急性发作和并发急性视神经炎 急性感染性多神经炎 急性特发性面瘫 急性血小板减少性紫癜　 急性婴儿喉气管支气管炎 在肿瘤中的广泛应用：急性肿瘤压迫综合征，高钙血症和溶血性贫血,骨髓增生低下，感染综合症，等等 A R D S Acute Respiratory Distress Syndrome 急性呼吸窘迫综合征 同义词 休克肺 急性肺损伤 (ALI) A ? 不是成人的意思 A R D S的定义 心功能正常的病人出现, 急性呼吸功能衰竭 伴渗出性肺水肿 低氧血症 (血液中O2 ↓) 病情进展导致纤维化 常在下列情况下发生: 直接导致肺部组织损伤 肺炎(X线 /药物/ 误吸 /感染 / 烟雾 / 胸部损伤…) 肺外原因 烧伤/ 休克 /创伤/ 严重感染 / 脂肪栓塞 / 人工通气... A R D S的分期 炎症期 多种细胞因子活化 (TNF-?, IL-1 ...) 纤维增生期 肺细胞, 纤维原细胞增生 (IL-6 和/或 IL-8 诱导下) 最后为纤维化期 胶原纤维大量积聚 预后 死亡率可高达70 %. 上世纪70年代A R D S治疗策略 基于糖皮质激素具有多种抗炎特性的认识: 上世纪80年代ARDS治疗策略 临床研究 : 静脉使用甲强龙预防或治疗早期ARDS病人。 给药方法 : 短期(< 48 h)大剂量静脉给予 甲强龙(30 mg/kg， 每6小时一次)。 结果 : 甲强龙未能改善肺功能，且增加了病人的感染率。 结论: 本研究不支持对ARDS早期病人使用甲强龙。 上世纪90年代ARDS治疗策略 新目标 :通过长期给予适当剂量的甲强龙以抑制确诊ARDS病人的晚期自身免疫反应 (治疗的第1 天～发生 ARDS 后的第 7天). 给药方法 : 负荷剂量: 2mg/kg 冲击式静注给药 第1 ? 14 天: 2mg/kg / 天 (0.5mg/kg, 每6小时一次 ) 第15 ? 21天: 1mg/kg / 天 (0.25mg/kg, 每6小时一次) 第22 ? 28天: 0.5 mg/kg / 天 (0.125mg/kg, 6小时一次) 第29 ? 30天: 0.25mg/kg 口服/天一次 第 31 ? 32天: 0.125 mg/kg口服/天一次 结果 :肺损伤指数 (LIS) –多脏器功能不全(MODS)评分，病死率以及院内感染发生率均下降。 结果 结果 : 第10天时，甲强龙治疗组： 　　　与第5天相比，肺损伤指数显著下降 (p<0.001)。 与第5天相比， 氧合指数（PaO2 / FIO2）明显改善 (p <0.01) 。 与第7天相比， 多脏器功能不全评分MODS显著下降(p<0.001)。 所有使用甲强龙治疗的病人没有一例换用安慰剂进行治疗。 长疗程甲强龙可抑制难治性ARDS病人全身炎症反应 病人存在控制炎症反应的内源性糖皮质激素不足 ARDS病人存在全身炎症诱导的周围组织对糖皮质激素抵抗 糖皮质激素和细胞糖皮质激素受体间藕连能力下降 　　　以上证据表明这类病人存在内源性糖皮质激素分泌不足，炎症又导致免疫细胞对糖皮质激素存在抵抗。 Meduri 2002