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母婴保健技术服务执业许可申请表
被申请机关：
申请单位：
地 址： 机构类别： 所有制形式： 申请
技术
服务
项目 婚前医学检查 结扎手术、终止妊娠手术 产前诊断： □遗传咨询 □医学影像 □生化免疫
□细胞遗传 □分子遗传 遗传病诊断： 产前筛查： 提交文件目录：
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
申请单位： （章）
年 月 日
母婴保健技术服务执业许可申请表
（示范文本）
被申请机关：广西壮族自治区卫生厅
申请单位：×××妇幼保健院
地 址：南宁市××路××号 机构类别：妇幼保健院 所有制形式：全民所有制 申请
技术
服务
项目 婚前医学检查 结扎手术、终止妊娠手术 产前诊断：√遗传咨询 √医学影像 √生化免疫
√细胞遗传 □分子遗传 遗传病诊断： 产前筛查： 提交文件目录：
（1）母婴保健技术服务执业许可申请表；
（2）母婴保健技术服务执业许可申请登记书；
（3）《医疗机构执业许可证（设有妇产科诊疗科目）》副本及复印件；
（4）《母婴保健技术服务执业许可证（助产项目）》副本及复印件；
（5）医院评审证书复印件
(6)开展遗传病诊断、产前诊断遗传病诊断技术服务的可行性报告
(7)开展遗传病诊断、产前诊断的机构设置和房屋情况，人员配备、设备配置情况；
(8) 开展遗传病诊断、产前诊断技术服务的规章制度(技术规范)；
（9）医学伦理委员会人员名单；
（10）相关技术人员《母婴保健技术考核合格证（遗传病诊断和产前诊断项目）》、职称、学历资格证书的复印件。
申请单位：×××妇幼保健院 （章）
2008 年 3 月 18 日
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