医学资料-温胆汤辨证、组方要点浅议.pdfVIP

从南北朝时期始, 温胆汤做为治疗内科杂病的名方流传至今, 经久不衰, 然却因其世代相传, 广被先贤发挥活用, 于是主治繁杂, 临证之时常有证证混同之误, 制方失其精要之谬, 是故 推究其证要, 明了其方变, 实是继承与发扬之重要举措, 故不惴冒昧, 试陈管见, 以求引玉。 1 辨证要点 温胆汤适于胆郁化热, 胆胃失和, 痰浊中阻之证, 但今之医者临床辨其证型 之时, 每因对是证要旨不甚心中明了, 则一是常与同样治疗情志失和的逍遥散证混为一谈, 并取而代之, 导致临证多逍遥散证而少温胆汤证的状况。二是对痰邪的性质, 定性不够明确, 进而影响到对痰邪又有不断变化的辨别。因此细辨证之机要于毫厘之间, 方可确保选方用药 直中矢的之效。 1.1 脏腑失和, 务应明辨 温胆汤和逍遥散 虽都治情志内伤之杂证, 然证型却截然不同, 一是胆胃失和, 一是肝脾失和; 一是腑腑失和, 一是脏脏失和, 故而应详察各脏腑自身的症状表现, 以为辨证要点。 从生理上看, 肝主谋略, 胆主决断, 都与情志有关, 故病理上肝胆都有情志表现, 但肝以谋 略失主的情志过激、暴怒为症状特征, 见有情绪激动,急躁易怒, 两胁胀痛, 脉弦有力等症。 胆则以数谋而不断的胆怯症状为特征, 见有触事易惊, 虚烦不宁, 梦寐易醒, 寐中恶梦等症。 从生理上看, 脾主运化, 胃主受纳, 故病理上二者都有水谷消化失和的表现, 但脾则以水谷 运化失职的症状为特征, 表现为不思饮食, 饮食无味, 纳差、纳呆、恶食等由轻渐重的症状 规律。胃则以水谷受纳失职之症状为特征, 表现为嗳气反酸、恶心呕吐等拒纳饮食诸症。由 于肝脾和胆胃之间密切的生理关系, 故可形成临床两大独立证型。 从先贤论述中可见, 亦在强调对温胆汤的辨证中应抓住胆胃各自的症状要点。温胆汤最早出 于南北朝时期名医姚僧垣 《集验方》中, 其后 《外台秘要》及 《千金方》均有引载, 其中 《千 金方》云: “温胆汤疗大病后虚烦不得眠。” [1]后世以《三因方》温胆汤最为出名, 其云温胆汤主治“心胆虚怯, 触事易惊, 或梦寐不祥, 或异物感惑, 心惊胆怯气, 郁生涎, 涎与气搏, 变生诸证, 或短气惊乏, 或体倦自汗, 四肢浮 肿, 饮食无味, 心虚烦闷, 坐卧不安” [2]。清代名医汪昂在《医方集解》中亦云: “治胆虚痰热不能眠, 虚烦惊悸, 口苦呕涎” [3]。《医方考》曰: “胆热呕痰, 气逆口苦, 梦中惊悸者, 此方主之。” [4] 《绛雪园古方选注》: “热入足少阳之本, 胆气横逆, 移于胃而为呕, 苦不眠” [5]等。综先贤所述得知, 是证必以“心虚烦闷”一类情志症状为主线, 复以胆怯心烦, 惊惕 不宁, 及 “胃不和卧不安”, 拒受食物等独具胆胃特征的关键性病症辨出胆胃失和证。 1.2 痰湿中阻, 务应细辨 温胆汤证之痰浊, 是湿痰还是热痰, 实为辨证又一难点, 考《张 氏医通》在温胆汤的变化中云:“胆之不温, 由于胃之不清, 停蓄痰涎”, 其后又云:“故用二 陈之辛温以温胆涤痰” [6]。《成方便读》亦云: “此方纯以二陈、竹茹、枳实、生姜, 和胃豁痰, 破气开郁之品, 内 中并无温胆之药” [7], 这些评述所及之痰证多言痰涎, 而非明示热痰, 方药分析中均提出以 “二陈”涤痰、 豁痰, 从而表明温胆汤之痰阻, 应为湿痰无疑。但胆热之证易化热, 方中虽无大量清热化痰 之品,但竹茹除可清胆和胃外, 又有清化热痰之功, 故而提示本方证也有湿痰郁而化热病理 的存在, 因此以方测证可知, 温胆汤适于湿痰为主, 或湿痰开始化热之痰证。 2 配伍要点 制方之要在于适证与权变, 于是方证相符, 效于桴鼓, 是故温胆汤组方之中 实应注重竹茹与半夏用量之变化, 以求恰与胆热痰阻之证相应。 2. 1 化痰为主, 重用半夏以和胃 温胆汤痰阻为主要病理之一, 故祛痰是配伍组方的一个 主要内容, 观先贤用药, 多举 “二陈”以祛之, 汪昂在《医方集解》对二陈汤分析中云: “半 夏辛温体滑性燥, 行水利痰为君” [8], 明确了半夏辛温性燥, 故燥湿化痰之功尤著, 而为治疗湿痰之首选用药, 因此温胆汤 必应重用半夏, 燥湿化痰为主, 兼以和胃止呕, 则为是方用药要领之一, 此乃 “是证是药”之 理, 医者应了然于胸中。 2.2 清胆为主, 变化竹茹以合证 吴昆在 《医方考·火门》中云:“胆, 甲木也, 为阳中之少 阳, 其性以温为常候”[4], 故罗东逸在《古今名医方论 ·卷二》中谓及温胆汤功用时云: “温之者实凉也” [9], 而观其全方, 清胆者仅竹茹一药也, 其甘寒而恰入胆胃经, 既可清胆热, 又可化痰热, 一药而照顾全面。然竹茹之使用