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第十四章 神经系统疾病 下 一、Alzheimot病 AlztlellYleI’病(Alzheirner disease，AD)又称老年性痴呆，是以进行性痴呆为主要临床表现的大脑变性疾病，多在50岁以后起病。随着年龄增长和世界人口的老龄化．本病的发病率有增高趋势。临床表现为进行性精神状态衰变，包括记忆、智力、定向、判断力、情感障碍和行为失常，甚至发生意识模糊等。患者通常在发病后5～10年内死于继发感染和全身衰竭。 病因和发病机制 该病的确切病阕和发病机制尚不明。近年有比较深入的研究，已发现一些本病的形态、生化、遗传等各方面的异常改变。高龄人群中本病发病率明显升高．80岁以上人群中可达30％。目前认为，本病的发病可能与以下因素有关：①神经细胞的代谢改变：p一淀粉样蛋白的沉积被认为是AD病变发生的关键。AD患者脑内常见B一淀粉样蛋白沉积，该蛋白是由其前体(aHwloid preCl】rsot protel‘11，APP)异常降解产生。p—APP是神经细胞表面具有受体样结构的跨膜糖蛋白，由于该蛋白质的正常代谢受到干扰。而产生不能溶解的片段p一淀粉样蛋白。B一淀粉样蛋白对神经元有毒性作用，是构成脑内神经毡中老年斑的主要成分。一蛋白是神经细胞内一种细胞骨架蛋白．该蛋白的磷酸化和去磷酸化过程对于维持细胞骨架正常结构和功能非常重要。T蛋白的过度磷酸化使神经微丝和微管异常聚集，出现神经元内神经原纤维缠结。此外，某些患者脑中铝的含量可高于正常，脑内铜、铁、锌等生物金属代谢障碍也与AD有关；②遗传因素：尽管多数病例呈散发性，但约10％患者有明显遗传倾向。与本病有关的基因定位于第21、19、14和卜号染色体上。大多数早发性家族性AD的发病与位于第14和1号染色体上的两个基因位点有关，它们分别编码早老蛋白一1(presenilin一1)和早老蛋白一2。早老蛋白基冈的突变可引起p一淀粉样蛋白增加；③受教育程度：研究表明，受教育程度越高，AD的发病率越低。研究湿示，与老年斑、神经原纤维缠结相比，大脑皮质突触的丧失程度与痴呆的相关性更为明娃。而人的不断学习可促进突触的改建，有利于突触功能的维持；@)apoE￡4等位基因的过度表达是本病的一一个危险L大J素，脂蛋白E(apop,·otel’r1 E)的￡4等位基因在部分患者中过度表达，apoEg4能促进淀粉样蛋白的丝状沉淀。但apoE84的改变也可见于正常老年人：⑤继发性递质改变：最主要的改变是乙酰胆碱的减少，主要是由于基底核神经元的大量缺失导致其投射到新皮质、海马、杏仁核等区域的乙酰胆碱能纤维减少所致。 病理变化 肉眼观，脑萎缩明显，重量减轻，脑回窄，脑沟宽，病变尤以额叶、顶叶和颞叶最为显著。切面可见代偿性腑室扩张。 光镜下，本病的主要病理学改变为老年斑、神经原纤维缠结，颗粒空泡变性和Hirano小体形成等。 1．老年斑 为细胞外结构，直径为20～15()¨m，最多见于内嗅区皮质、海马CA一1区。其本质为退变的神经轴突尉绕淀粉样物质，HE染色呈嗜伊红染色的团块状。银染显示，斑块中心为一均匀的嗜银团(图14—17)，免疫组化抗p一淀粉样蛋白(A4)抗体标记呈阳性。中心周同有空晕环绕，外围有不规则嗜银颗粒或丝状物质。电镜下，老年斑是由多个异常扩张变性的轴突终末及淀粉样细丝构成。 2．神经原纤维缠结 神经原纤维增粗扭曲形成缠结。HE染色中往往较模糊，但银染可清晰显示(图14—4)。电镜证实为双螺旋缠绕的细丝构成，多见于海马、杏仁核、颞叶内侧及额叶皮质的锥体细胞。 3．颗粒空泡变性 表现为神经细胞胞质中出现小空泡．内含嗜银颗粒，多见于海马的锥体细胞。 4．Hirano小体 为神经细胞树突近端棒状嗜酸性包涵体，生化分析证实大多为肌动蛋白，多见于海马锥体细胞。 上述均为非特异性病变，可见于无特殊病变之老龄脑．仅当其数目增多达到诊断标准并具有特定的分布部位时才能作为Alzheinler病的诊断依据。 二、ParkInson病 Parkinson病(Parkl’FISOII’s出lsease，PD)又称原发性震颤性麻痹(par：dysis：tgl’tarls)，是一种以纹状体黑质损害为主的缓慢进行性疾病，多发生于50～80岁。 病因与发病机制 本病病L大J和确切机制迄今尚不清楚。一些研究显示，PD可由环境中存在的类似MPTP(1一甲基一4苯基1，2，3，6一四氢基吡啶)毒素所引起，或与单胺氧化酶和自由基的作用有关。也有学者认为PD为加速性老化病，或为单基凶显性遗传病等。至今已发现有六种基因与常染色体显性或隐性帕金森综合征有关，其中最重要的是PARK一1基【六l，它与仅共核蛋白有关，基因突变后，d共核蛋白的功能丢失，形成包涵体，后：gr~