死亡病案书写缺陷与质量监控.pdfVIP

· 18· 《中国病案)2009年第 10卷第4期 临床工作前加强病案书写教育培训 ，宣传病案质量与医疗、 生率有了一定程度的下降。我们认为我院在病案质量控制 教学、科研 、医疗法律之间的密切关系。教育培训后进行严 方面所取得的进步主要可以归纳为以下几个方面原因：(1) 格的考核 ，合格后，才允许进入临床一线工作。住院医师实 医院领导和职能处室对提高病案质量的重要性有了足够的 行转科制，使每一位住院医师对我院收治的各种疾病都有比 认识，制定了明确的病案质量管理制度。(2)将控制病案质 较深入的了解。 量的责任层层落实到个人，明确了责任 ，制定了明确的奖惩 4．2 医院定期进行病案书写质量评 比，制定严格的奖惩制 制度，奖优惩劣，调动了相关人员和科室的积极性。(3)注重 度。对优秀的病案书写者给予奖励，并在全院展览；对不合 对病案书写人员和管理人员的规范化培训。 格的病案书写者提出批评，并给予一定的经济处罚。每年年 我们认为病案质量的提高需要医院相关管理部门、临床 终，对各临床科室本年度所有病案质量情况进行综合评分排 医师与病案工作人员共同努力。病案质量不仅体现医务人 名，对优秀科室进行奖励 ，对问题较多的科室进行处罚。 员对病历书写的重视程度 ，也直接体现了一所医院的管理的 4．3为了便于在医疗 、教学和科研工作中更好的利用病案资 水平和医疗水平_4J。 源，多次组织全院医师学习 ICD一10，严格按照 ICD一10的 参考文献 疾病名称规范书写。 [1] 齐梦界，崔秋倪 ．正确填写病案首页及其重要意义[J]．中国医 4．4各临床科室中，安排两名年资较高、临床经验丰富、接受 院统计 ．2005，12(3)：282． 过病案管理培训的医师负责本科室的病案质量控制。对好 [2] 刘爱民主编．国际疾病分类 (ICD一10)应用指导手册[M]．北 京：中国协和医科大学出版社，2001，11—50． 的科室和个人进行奖励。科室主任和主治医师对本科室的 [3] 余永明主编．中国病案管理[M]．北京：中国协和医科大学出版 病案质量进行最终把关，在患者出院时，科室主任和主治医 社 ，2000，2． 师对病案质量进行最后确认，确定合格后签字。 [4] 杨晓慧 ．初检在病历质量检查的作用LJ]．中国病案，2005，10 本文统计结果说 明，经过综合措施的实施 ，我院病案首 (7)：10． 页质量近五年在总体上有明显的提高。常见的填写错误发 死亡病案书写缺陷与质量监控 330006 南昌市 南昌大学第二附属医院病案室 曾清华 徐 翔 杨维兰 摘要 死亡病案是一份特殊的病案，记载着死亡病人诊治过程中的全部信息，死亡病人往往存在着医疗纠纷，其病案书写缺陷势必使医院 在法律面前处于被动地位，甚至造成巨大的经济损失。因此规范死亡病历书写，强化死亡病案的质控，是杜绝医疗纠纷的重要环节。 关键词 死亡病案；缺陷；质控 死亡病案是一份特殊的档案，是对死亡病人在治疗过程 1．1．4首次病程记录在病人人科后8小时内完成。 中全部信息的记载，在医疗、教学、科研中有着特殊的价值。 1．1．5手术记录每次手术后8小时内完成。 死亡病案存在缺陷往往是医疗纠纷的隐患，故其病案则成为 1．1．6死亡抢救记录，应在病人死亡后 6小时完成等。 医患双方关注的重点。也是公安、司法部门调查取证和各种 有些医师平时只注重医疗技术，而忽视病历书写，常常 医疗赔