冠心病的社区管理.docVIP

冠心病的社区管理 一、管理分层 根据病人的临床诊断和目前的状况可分为： 1、慢性稳定性心绞痛的患者 2、经皮冠状动脉重建术后的患者 3、冠状动脉搭桥术后的患者 4、冠心病合并慢性心力衰竭的患者 二、随访管理 表一 慢性稳定性心绞痛患者的随访与管理内容 随访内容 随访间隔 建立健康档案输入临床信息系统 治疗的第一年 一年后 门诊随访了解患者自觉症状，包括：1、体力活动水平下降与否；2、治疗耐受程度；3、是否有新的伴随疾病，已有的伴随疾病的严重程度；对其治疗是否加重了心绞痛；4、心绞痛发作的频率和严重程度加重与否；5、是否成功地消除了危险因素并增加了对危险因素的认识 每4-12个月一次 每4-12个月一次 门诊随访评估病人当前使用的所有抗心绞痛药物及抗血小板治疗情况 每4-12个月一次 每4-12个月一次 门诊随访评估病人生活方式、血糖、血脂、血压的控制情况以及心功能情况，评估病人当前使用的所有药物 每4-12个月一次 每4-12个月一次 体检（体重、血压、脉搏、颈静脉、颈动脉，心脏、肺、血管、肝脏、有无浮肿等。） 每4-12个月一次 每年一次 健康教育与行为干预 每4-12个月一次 每年一次 心电图 每3-6个月一次或需要时 每年一次或需要时 监测血脂（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇） 降脂治疗后6-8周一次，以后4-6个月一次 每4-6个