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’ 多 维 视 点 (姚 军 刘金玉)医疗费用保险是否适用损失补偿原则问题的探讨 医疗费用保险是否适用 损失补偿原则问题的探讨 姚 军 刘金玉 (1．华中科技大学法学院，湖北 武汉430074；2．长安 国际信托投资公司，陕西 西安 71000) 摘 要：在我 国，保险立法中采 “财产保险”与 “人身保险”二分法的立法体制，因此，通说认为损失补偿 原则仅适用于财产保险，排除其在人身保险中的适用。而疾病、伤害类医疗 费用保 险是否适用损失补偿原 则，学术界众说纷纭，实务及法院判决中对此也有不同观点。保险在于补偿，在我 国现有立法体制下，完全 排除损失补偿原则在人身险中的运用，将有违保险原理。借鉴国外立法，立足于我 国国情，明确损失补偿原 则在疾病、伤害等医疗费用保险中的运用将是有益的尝试。 关键词 ：医疗费用保险；立法体制；损失补偿原则 中图分类号 ：D912．28 文献标识码：A 文章编号：1003—9945(2013)02-0077—04 2001年，陈某向保险人投保平安附加意外伤害保险， 理医疗费用，农村合作医疗直接支付给医院的费用，并非 同时投保松阳县新型农村合作医疗保险。2007年，陈某 被保险人 自行支出的费用，不属于意外伤害保险金的范 发生意外伤害，经治疗共产生费用7，945．73元，其中农 围，驳回陈某上诉，维持原判 。 村医疗保险办直接向医院支付1，847．46元，陈某个人支付 上述案件的争议焦点在于，保险人在支付保险金时能 6，098．27元。事后，陈某 向保险人申请理赔，保险人扣除 否扣除被保险人从其他途径已经取得的医疗费用，即意外 了农村医疗保险办支付的费用等后，给付被保险人保险金 伤害医疗保险是否适用损失补偿原则。人身保险不适用损 5，314．72元。陈某对保险人的理赔不服，遂诉至法院。一 失补偿原则已经成为国内的通说。然而，人身保险中的意 审法院认为，被保险人与保险人之间订立的保险合同系双 外伤害保险、健康保险内的医疗费用保险部分是否适用损 方真实意思表示，合同合法有效，保险合同条款对双方均 失补偿原则，学术界众说纷纭，实务及法院判决就此问题 具有法律效力。意外伤害保险属于短期险种，与财产险同 也存在不同观点。本文从损失补偿原则的基本法理着手， 样具有补偿性，保险人扣除相关费用后，已经就被保险人 通过对 国内相关学说及立法例的评析，并借鉴世界其他 国 实际损失进行了理赔，判决驳回陈某的诉讼请求。陈某不 家或地区的判例及立法例，就意外伤害保险及健康保险中 服一审判决，进行上诉 。上诉后 ，二审法院认为 ，保险条 的医疗费用保险部分是否适用损失补偿原则进行探讨，以 款中约定 “被保险人因遭受意外伤害事故，并因事故发生 期提供一种解决问题的思路。 之 日起180日内进行治疗，本公司就其实际支出的合理医 一 疗费用超过人民币100元的部分给付意外伤害保险金”， 、 损失补偿原则的基本含义 从上述保险条款中意外伤害保险金的内容来看，属于补偿 “无损失，无保险”。保险的机能在于进行损失补 性的条款，意外伤害保险金范围明确上诉人实际支出的合 偿 。损失补偿原则就是 由保险的上述经济补偿性质和职能 收稿 日期：2013—02—19；修回日期：2013．05．08 作者简介：姚 ~(1966一)，男，华中科技大学社会学系博士研究生，中国平安集团首席律师；主要研究方向：法律社会学。刘金玉(1982一)，男 长安国际信托投资公司法律部职 员；主要研究方向：民商法。