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『経営改善支援センター事業利用支払申請書』自己記入チェックリスト No 代表認定 支援機関 専門相談員 チェック項目 1 □ □ 申請書に、申請者と認定支援機関による必要事項の記載、押印はあるか。 2 □ □ 申請書が、申請者と認定支援機関との連名で提出されているか。 3 □ □ 添付書類が添付されているか。 □ □ 経営改善計画書 □ □ 自己記入チェックリスト □ □ 業務別請求明細 □ □ 認定支援機関ごとの請求書類（外部委託先からの請求書類を含む） □ □ 従事時間管理表 □ □ 申請者と認定支援機関が締結する経営改善計画策定支援に係る契約書 □ □ 申請者による費用負担額の支払を示す領収書 □ □該当なし □ □該当なし 金融機関が発出する経営改善計画についての同意書 □ □該当なし □ □該当なし 同意に至らなかった場合は、その旨と理由を記載した説明書に、役務の提供を示す資料 （ＤＤ資料及び経営改善計画案等の成果物） No 事務員 センター長 チェック項目 1 □ □ 申請時の自己チェックリストについて、全ての項目が記入されているか。 2 □ □該当なし □ □該当なし モニタリングに係る費用総額と経営改善策定支援に係る費用総額の合計額が１００万円を超える場合には、利用申請受付時に中小企業再生支援協議会ＰＭの意見の記載をしているか。 3 □ □該当なし □ □該当なし 専門相談員、支援センター長（中小企業再生協議会ＰＭ）の意見がある場合、意見事項の解決がされているか。 4 □ □該当なし □ □該当なし モニタリングに係る費用総額と経営改善策定支援に係る費用総額の合計額が２００万円を超える場合には、利用申請受付時に中小機構基盤整備機構（中小企業再生支援全国本部）の意見の記載をしているか。 5 □ □該当なし □ □該当なし 上記の場合において、中小企業基盤整備機構（中小企業再生支援全国本部）の意見がある場合、意見事項の解決がされているか。 別紙２－２