1【问】肝衰竭的四种分型与重型肝炎的三种分型是何关系.docVIP

读者·作者·编者 关于肝衰竭诊断分型等相关问题 近日，有读者咨询关于肝衰竭诊断分型等相关问题，本刊特邀请编委西南医院感染科王宇明教授就此问题予以解析。 1.【问】肝衰竭的四种分型与重型肝炎的三种分型是何关系？有何异同？ 【答】根据我国2012年新版《肝衰竭诊治指南》，肝衰竭可分为急性肝衰竭（ALF）、亚急性肝衰竭（SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（ACLF/S ACLF）及慢性肝衰竭（CLF）。其实，肝衰竭这一命名主要强调的是单次打击对肝脏造成的损害，更看重肝功能；我国和日本关于“重型肝炎/剧症肝炎”的诊断则强调由病毒引起的肝脏炎症的发生、发展及病情演化、进展的过程，而在这一过程中表现出凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、腹水、难以控制的感染等临床特征，而最终结局也是肝功能衰竭。从宏观来看，肝衰竭是临床一切肝病发展至极期的表现，而重型肝炎只是其中的一个组成部分。 重型肝炎的特点是病情重、合并症多、预后差、病死率高。总的来讲，重型肝炎均有大量的肝细胞坏死后，致使肝功能衰竭所引起的系列的病理生理过程。我国常用的重型肝炎分类方法是按病理长短进行分类，即分三类：急性重型肝炎、亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎，不同的分型病理表现不同：①急性重型肝炎也曾叫急性肝萎缩，在发病1周至2周，肝细胞坏死占约2/3，呈大块、亚大块或桥接坏死，周围有中性粒细胞浸润，无纤维组织增生，肉眼观肝体积明显缩小，肝脏呈红色间杂黄绿色，故称之为红色或黄色肝萎缩。②亚急性重型肝炎：肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于1/2，肝小叶周围也可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增生胶原纤维包绕，伴小胆管增生，淤胆明显，肉眼肝脏表现见大小不等的小结节。③慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死，大部分病例尚可见桥接及碎屑状坏死。 从发病类型看，我国重型肝炎并严格区分肝性脑病的有无。为了进一步解决这个问题，我们曾提出一个改良的意见，以重症肝炎（severe hepatitis）取代重型肝炎作为总称；前者强调病情，避免了多层次型中型，且与英文译名相一致，以重症型肝炎（severe type hepatitis）作为重症肝炎非脑病型称呼，以剧症肝炎（fulIninanthepatitis）作为重症肝炎脑病型称呼。认为其优点一是名称简化，二是可从名称直接掌握病例组成及病情严重程度，三是避免了翻译／阅读日文书刊时众多混淆。 实际上，我国的ALF和SALF大致相当于急性重型肝炎和亚急性重型肝炎。然而，慢性HBV感染基础上的ACLF不能简单与我国慢性重型乙型肝炎划等号，亚太肝病学会（APASL）定义的ACLF涵盖了慢性乙型肝炎基础上的肝衰竭，而西方ACLF更偏向于有较明确肝硬化的基础上发生的急性肝功能的失代偿。在临床上发现肝硬化基础上的实质细胞坏死在各个硬化结节间程度不一致的病理形态特点，考虑与肝硬化时肝内微循环结构紊乱、毒性物质、炎症因子等损伤信号在结节之间及肝窦内不均匀分布有关。因此，肝硬化基础上的慢性重型乙型肝炎其病理生理机制与慢性HBV携带或慢性肝炎基础上的慢性重型乙型肝炎可能不尽相同，其对应的肝衰竭类型为慢加急/亚急性性肝衰竭。而CLF系指在肝硬化基础上，出现肝功能进行性减退引起的以腹水或肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿的临床表现。它实际上相当于终末期肝病及失代偿性肝硬化，与慢性重型肝炎在发病机制、诱因及治疗等方面均存在众多不同之处（表1），因此，将CLF与我国的慢性重型肝炎区别开来是很有必要的。 表1 慢性肝衰竭和慢性重型肝炎的异同 慢性肝衰竭 慢性重型肝炎 主要表现 肝硬化失代偿 慢性肝炎基础上发生的急性或亚急性发作和加重 脑水肿 少见 可见 肝性脑病 有 可有可无 起病和发展 缓慢，间歇发作 急骤，进行性发展 原有肝病 常见肝硬化，失代偿症状明显 常见慢性肝炎，失代偿症状不明显 腹水出现和白蛋白降低 出现早，起病时出现 出现晚，常在起病2周以后 黄疸 不定 明显，T.Bil≥171μmol/L 高度乏力、纳差、厌油、鼓肠等 不定 明显 治疗重点 去除肝衰竭诱因（感染、出血等）、营养疗法(包括水、电及酸碱平衡等)及择期肝移植 肝功能支持（如人工肝支持等）及紧急肝移植（剧症肝炎） 限制蛋白质饮食以预防肝性脑病 有效 无效 肝性脑病对降氨药物反应 较好 较差或不足 预后（未行肝移植者） 不良 非脑病型：较好 脑病型：较差 总之，我国沿用多年的重型肝炎的三型分类与肝衰竭的四型分类并非有明确对应关系，虽然我们把重型肝炎统一并入肝衰竭的范畴，但值得注意的是，用“肝衰竭”完全取代“重型肝炎”仍存在一些不足，其理由是：①以“肝衰竭”完全取代“重型肝炎”而与“急性肝炎”、“慢性肝炎”、“淤胆型肝炎”、“肝炎肝硬化”并列分类