广西壮族自治区病历书写规范与管理规定.docVIP

四、抢救记录的书写要求和格式 书写要求 患者入院时病情危重或病情恶化，应及时开具书面的病危通知书，一式两联（复写）要有患者家属的回执签名，一联交患者家属，二联贴病历内临时医嘱后面。对发出书面病危通知，并采取抢救措施的，要有“抢救记录”。 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。由在场的主管医师或值班医师及时详细记录，内容包括： 病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 格式[示例] ： 抢 救 记 录 2010－3－1 10：00 患者于 时 分出现 经给予 至××时病情 ，继续观察治疗（或病情恶化、临床死亡前情况、时间） 。参加抢救人员：主任或副主任医师×××、主治医师×××、住院医师×××、护士×××。 参加抢救最高职称医师签名 签名： 五、交（接）班记录的书写要求 交接班记录是指患者的经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 六、转（出、入）科记录的书写要求和格式 书写要求： 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 1．转科记录不另立专页，在病程记录内接着书写，内容包括： （1）一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、转出日期 （2）全部住院志主要内容的摘要： ①主诉； ②入院时情况（包括简要病史、主要的体格检查、实验室及器械检查等）； ③入院诊断； ④诊疗经过：入院后病情演变过程需详细书写，检查化验结果主要项目要详细具体，病理或造影等重要报告结果要将其抄入，详述诊疗经过和治疗效果；如使用特殊药物如激素或化疗、放疗等，要注明药名及使用剂量的总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；目前情况需详细介绍疾病或手术后恢复情况，转科前生命体征，血压、脉搏、呼吸、体温情况。如为手术患者要注明手术名称及病理检查结果，诊治还存在什么问题；伤口愈合情况，是否留置引流管、石膏及拆线，诊治还存在什么问题等事项。 （3）目前诊断、转科（出）目的、会诊意见（注明哪科哪位医师会诊同意转出）及提请接收科注意的事项。 （4）书写记录医师签名。 格式[示例] 转 出 记 录 2010－3－1 10：00 患者×××，男，26岁，因 目前诊断： 转科（出）目的、会诊意见及提请接收科注意的事项