设置卫星电视广播地面接受设施申请表(新).docVIP

设置卫星电视广播地面接收设施 申 请 表 申请单位（个人）： 申请类别： □ 境内 □ 境外 申请日期： 浙江省广播电视局制 （一）申请单位基本情况（申请人是单位的填写下表） 单位名称 单位性质 邮政编码 单位地址 法人代表 联系电话 部门负责人 联系电话 上级主管部门 联系电话 申请个人基本情况（申请人是个人的填写下表） 姓名 （中、英文） 性别 出生年月日 身份证明 （仅填写 其中一项） 身份证 号码： 护 照 号码： 通行证 号码： 发证机关 现住地址 （二）申请业务情况 接收卫星 终端数 接收方式（仅选其中一项） □ 接收时有选择录制，只作资料留存不复制。 □ 只接收不录制。 □ 接收的同时通过本单位闭路电视系统有选择播放，不录制（只限旅游涉外宾馆、饭店、公寓）。 卫星站址 接收目的 接收内容 收视对象 申 请 理 由 申请单位（个人）盖章