医学检验结果互认对病案管理的新要求.pdfVIP

·8· 《中国病案)2006年第7卷第9期 ·病案管理· 医学检验结果互认对病案管理的新要求 610041 陈 思朱雪峰 成都市四川省成都市第七人民医院医务科 610041成都市四川省卫生管理干部学院 龚一苑 摘要通过分析院外医学检验结果认可与医院面临的医疗安全和医患纠纷风险，探讨其病案管理方法。临床医师必须按病案管理的要求 书写病历．完善潜在成为法律证据的病历，减低法律风险，保证医检互认的顺利开展。 关键词医学检验病案管理 病案是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 2加强对医师的培训．熟悉医检互认项目内容 符号、图表、影像、切片等资料的总和，因此各种临床检 在临床实践中，医学检验、检查对诊断患者病情、 查、检验的结果也是病案的组成部分，认可院外检查、 判断治疗效果、预测疾病进展等都起着举足轻重的作 检验结果．使其成为了住院病案的一部分。如何规范管 用。因此加强对医师的培训，不断提高临床医师基本技 理作为病案组成部分的院外检查、检验的结果，对病案 能和鉴别诊断能力，熟悉医检可以互认项目的内容，做 管理提出了新的要求。本文就此进行初步探讨，以便切 到合理选择检查项目，避免不必要的重复检查。 实保证医学检验(简称医检)互认的顺利开展。 2．1 医学影像检查项目中根据客观检查结果(片子、图 卫生部今年发出“在医疗机构问互认医学检验，医 像)出具诊断报告的，包括普通放射摄片(含CR、DR)、 学影像检查的通知”．实现医检结果互认或相互参考， 可以减少重复检查，无疑是降低医疗费用，解决看病贵 查部位正确、全面、质量较好的客观检查结果(片子、图 的一项重要措施。但在医检结果互认颇受病员欢迎的 像)是可以互认。 另一面，医师的迟疑和担心也与之相伴。目前我国法律 2．2临床检验类项目．只能出具检验报告，不能提供 规定．医疗侵权案件实行举证责任倒置，由医疗机构就 客观结果。但它们具有稳定性较好、费用较高的的特 其医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在 点。如临床生化：总蛋白、白蛋白、糖化血红蛋白、总胆 医疗过错承担举证责任。医师依据患者提供的院外医 固醇、甘油三脂、钙测定、镁测定、铁测定；临床免疫：乙 检结果进行诊治，如果发生纠纷时医院无法举证本院 肝二对半f肝功能异常和术前除外)、丙肝抗体(肝功能 及院外检验检查结果无误，就很可能会被法院推定为 异常和术前除外)、甲肝抗体IgM0]t：功能异常和术前除 诊疗行为有误；如果患者拒绝出示前家医院的检查报 外)、免疫球蛋白、AFP(作为肿瘤标志物时)、癌胚抗原、 告单．那么认可院外医检结果的医院将处于非常不利 的法律地位。因此检验、检查结果互认就必须慎重对 鉴定、细菌分型；临床血液、体液；骨髓涂片细胞学检查 待。为保证医疗安全，留下证据，在医检结果互认时应 (诊断明确，临床无异议)。对此类检验项目，因结果相对 做到以下几点。 稳定，在相应疾病周期性变化、规律时间范围内、与临 1 在院外医检结果认可前，医师必须履行告知义 床相符时一般也可以不再进行重复检查。 务 2．3还有两类检查、检验项目，因为影响其结果的因 因为各医院检查、检验结果的可靠性受到医院设 素较多，是否认可由接诊临床医师根据病人具体情况 备、操作人员、医疗水平、患者疾病状况及其发展演变 确定。一类是医学影像检查项目中要根据检查过程中 等诸多因素的影响，其结果都有可能出现误差或不一 的动态观察出具诊断报告的，或诊断报告与检查过程 致。在目前各医院医学检查的标准化体系尚未建立时， 密切相