新版建设项目职业危害控制效果评价申请表.修改.docVIP

新版建设项目职业危害控制效果评价申请表.修改.doc

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单位名称 郑州市东风路园田社区卫生服务中心 负责人 谢焕玉 地 址 郑州市金水区东风路与文峰街交叉口向北160米路东 邮 编 450053 联 系 人 韦静平 电话传 真 0371 项目名称 医用X线机房 地 点 郑州市金水区东风路与文峰街交叉口向北160米路东 项目用途 医用X线诊断 工作人员数 1 建设性质 建设依据 辐射源项 装置名称 诊断X线射机 牙科X射线机 型 号 F52-8C500mA JYF型 生产厂家 北京万东 丰多中联海诺 设备编号 主要参数 500mA 所在场所 中心一楼东南部 放射防护措施 1.防护管理制度 1、辐射防护和安全保卫制度; 2、设备检修维护制度; 3、射线装置管理规定; 4、安全管理制度; 5、放射防护应急处理预案; 2.防护管理机构及人员 放射防护管理组织和人员名单 组 长: 员: 有 7.通风 有 8.防放射性污染 无 9.个人及受检者防护用品 铅衣1件、铅围裙1件、铅手套1件、铅眼镜1件、铅围脖1件 10.体检、个人剂量检测及培训证明材料 11.其他 机房平面布局图 注:表格1、2、10、11项需提交正式文本 申请单位(公章): 申请负责人(签字): 日期: 2012 年 7 月 18 日

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