比较方法在椎间盘术式选择中的回顾与思考椎间盘近70年的.docVIP

比较方法在椎间盘术式选择中的回顾与思考 椎间盘近70年的科学实践中，我们不难看到比较的思维方法贯穿其中，比较中是不断怀疑的过程，不断提出问题的过程；是从客观到主观，主观又能动创造认识事物发展规律的过程；是步步逼近，从现象到本质的科学态度的过程。利用比较方法在椎间盘手术方式的不同选择，再次探究比较思维的启迪作用。 腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见的原因，也是骨科医生常见遇到的临床问题之一。自从Mixture和Barr在1934年首次描述椎间盘以来，医学对腰椎间盘突出症的认识已近70年的历史，积累了丰富的诊治经验。长期以来，髓核摘除术一直作为腰椎间盘突出症的常规治疗方法，在临床上普遍应用，近期效果良好[1]。近20年来，随着椎间盘手术技术的发展和创新，新型腰椎内固定器械和融合器的临床应用，有些学者开始对常规的髓核摘除术产生了质疑，普遍认为长期效果不令人满意：第一，髓核摘除后椎间隙变窄，可能导致纤维环松弛，相关间隙不稳，引起腰痛。第二，髓核摘除术后椎间隙的变窄将导致椎间孔高度变小，可能会压迫神经根，产生神经根性症状。第三，髓核摘除后局部应力增大，可导致骨质增生，椎管狭窄。第四，椎间盘髓核摘除必然导致椎间高度降低，椎间隙变窄，使相应平面前柱应力下降，中后柱应力增加，脊柱承载后出现异常活动或失稳。基于实践基础上的以上认识，临床上，起先一些骨科医生对单纯髓核脱出患者采用髓核摘除后预防性植骨或椎间融合的手术方法，后临床发现节段融合手术虽然可带来暂时的稳定，但却使相邻的应力增加，，加速小关节退变，融合后的相邻节段也发生退变。术后优良率仅为70%-85%，有3%-4%患者需再次接受手术[2]，并因术后腰椎过度强直可产生一些并发症.因此,为了避免传统髓核摘除术和脊柱融合术的缺点；为维持椎间隙高度及脊柱节段的运动功能；重建椎间盘的结构和生物力学功能，有学者进行了椎间盘修复重建的有益探索，分为生物重建和假体重建.椎间盘修复重建的探索过程本身就是比较中不断怀疑的过程，不断提出问题的过程；也是从客观到主观，主观又能动创造认识事物发展规律的过程，从哲学角度思考，启示一：比较中忌一次性“从现象到本质”。列宁说：“从现象到本质，是从不甚深刻的本质到深刻的本质的深化的无限过程。” [3] ，它提示人们认识事物的发展是一个否定之否定过程，是一个从相对真理走近绝对真理的过程。否证的过程最先由英国著名科学哲学家卡尔.雷蒙德.波普尔提出，他认为自然科学发展形式的一条规律：提出问题----推测假说-----否证------得出新结论-----……。否证的前提是提出问题；而比较的关键是提准问题。否证的过程是不断怀疑的过程；比较的过程更是现象到本质不断怀疑的过程。没有对理论性.规律性的怀疑，就没有对新规律的发现。若能在科学实践中自觉运用否证方法，既能保证比较方法的正确使用，又能不陷入长期地摸索中，迟迟出不了新成果。 目前生物重建包括：（1）自体椎间盘移植，尚处于实验阶段，因来源问题，临床难以运用。（2）异体椎间盘移植[4] 。虽然解除来源的问题，但早期易出现退变，存在组织相斥性和传染疾病的可能。（3）基因治疗技术，目的是延缓或逆转椎间盘髓核组织的退变，从根本上修复椎间盘的完整性。但尚在实验阶段[5] ，假体重建包括：（1）人工全椎间盘假体置换。法国Marnay报告了64例（93个）应用PtoDisc人工全椎间盘置换术7-10年的随访，随访表明，65%患者感到非常满意，28%满意，7%不满意，这是目前人工椎间盘置换随访时间最长的临床报告，表明人工椎间盘的临床应用，长期效果尚满意 [6] 。但不足的是手术以侧前方入路，创伤相对较大，也无法兼顾椎管内减压，目前在国内的开展一直比较迟缓。（2）人工髓核假体（prosthetic disc nucleus,PDN）置换术。PDN置换术的常规入路与传统经典的椎间盘髓核摘除术的标准入路一样，即在后路椎板开窗椎间盘髓核摘除术的基础上置入PDN，操作相对简单，损伤小，易于普及，但假体移位的并发症及其带来的后果也不容忽视。Fernstrom等[7] 首次报告了应用不锈钢PDN进行椎间盘髓核摘除术，经过4-7年的随访发现，只有12%患者椎间高度得以维持，大多数假体移位进入椎体。其后，有多种材料（金属弹簧.脂类聚合物.橡胶类等）应用与PDN，均未获得满意的疗效[8] 。国内许玉良等[9] 首先采用自制硅胶PDN进行7例髓核置换术，随访2年显示患者症状缓解，无假体移位等并发症，但椎间高度明显丢失。Ray等[10] 选取30例腰椎单节段退行性椎间盘病变（degenerative disc disease,DDD），具有明显椎间盘源性下腰痛的患者行PDN置换术，经过2年的随访未发生假体移位等并发症。随访证实，病变节段椎间高度增加，活动度增加，疼痛症状明显缓解