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ACEI在肾脏病中正确应用的共识 马力整理 适应症 降低高血压 减少蛋白尿 延缓肾损害进展 降低高血压 高血压将促进肾损害进展 对肾脏病合并高血压(原发及继发)应积极治疗力争达标: 尿蛋白1g/d BP130/80mmHg (平均动脉压97mmHg) 尿蛋白=1g/d BP125/75mmHg (平均动脉压92mmHg) （平均动脉压＝舒张压＋1／3脉压） ACEI(或AIIb) 应为首选降压药 较少蛋白尿 ACEI 改善肾小球内高压、高灌注及高滤过（三高） 改善肾小球滤过膜选择通透性 蛋白尿较重降尿蛋白效果更好 减少尿蛋白30％－50% 糖尿病及高血压在尿蛋白排泄率增高时即应用 延缓肾损害进展 ACEI 改善肾小球三高 改善肾小球滤过膜选择通透性 减少肾细胞外基质蓄积(减少产生、促进降解)拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化 （第2、3适应症，对有无高血压的肾脏病均适合） 降低三高 血压依赖 间接效应 肾小球血液动力学 直接效应 效应 非血压依赖 改善通透性 非肾小球血液动力 减少外基质蓄积 学效应 使用原则 一般原则 一切ACEI均需从小量开始应用，逐渐加量之起效 应限制食盐摄入量，否则减低ACEI疗效 降低高血压 若非血压极高需迅速降压，一般选用长效ACEI治疗 为有效降压ACEI需与其他降压药配伍应用 配伍原则 首选 ACEI+小剂量利尿剂（去钠去容积） Crcl25ml/min(Cr1.8mg/dl)+噻嗪类（双氢） Crcl25ml/min(Cr1.8mg/dl)+襻利尿剂（速尿、 丁脲胺) 降压效果不满意 ACEI+小剂量利尿剂＋CCB 降压效果仍不满意 ACEI+小剂量利尿剂＋CCB基础上 心率快＋β阻滞剂或α及β阻滞剂 心率慢将非双氢吡啶类CCB改为双氢吡啶类 CCB 降压效果还不满意 最后＋ α阻滞剂 AIIb也可与ACEI联合应用 减少蛋白尿及延缓肾损害进展 ACEI常需较大剂量（比降血压药量大） ACEI用药时间要长（常需数年） 应用同时限制饮食中蛋白质及盐摄入量 副作用及处理 咳嗽 发生可能与激肽酶被抑制，缓激肽及前列腺素浓度增高有关 严重者停用，改用AIIb 副作用及处理 血清肌酐增高 用药头两个月SCr 轻度上升(升幅＝30％)为正常反应，勿停药 用药过程中SCr上升过高（升幅30％-50% ）为异常反应，提示肾缺血，此时应停用，并努力寻找肾缺血病因设法解除 若肾缺血能纠正且SCr 恢复至用药前水平，则可再用ACEI ，否则不宜再用 应用ACEI时SCr异常增高原因 肾缺血 过度利尿、腹泻、呕吐 脱水 肾病综合征 有效血容量不足 严重左心衰竭 心搏出量减少 非甾体抗炎药 入球小A收缩 肾A粥样硬化 肾血流灌注减少 肾缺血致异常SCr增高处理 暂停用纠正肾缺血 缺血被纠正 缺血不能被纠正 再用ACEI 禁用ACEI 血钾升高 与醛固酮被抑制有关 肾功能不全时尤易发生 血钾过高即停用ACEI并按高钾血症处理原则及时治疗 其他副作用 过敏反应（神经血管性水肿、皮疹） 血象异常（WBC减少等） 出现时应停用 注意事项 肾功能不全者SCr 265μmol/L(3mg/dl)时仍可用ACEI，首选双通道排