心力衰竭治疗的新进展(莫龙).docVIP

2008心力衰竭治疗的新进展 湘雅医院心内科 莫 龙 副教授 充血性心力衰竭(CHF)是由各种心脏疾病导致心功不全的临床综合征，是心肌收缩力减弱和(或)舒张功能障使心排血量不能满足机体代谢需要，导致器官和组织灌流足，同时出现体循环和(或)肺循环淤血的表现，是各种心病的终末阶段，是心脏病患者的重要死因。心力衰竭患者5年内死亡率高达40％～60％，心衰的生存率甚至低于许多恶性肿瘤。心力衰竭治疗目标是增加心输出量，减低心脏负荷，改善或消除淤血，缓解症状，防止心脏重构，提高患者生活质量，延长寿命。 1．常规药物治疗进展 随着对CHF发病机制的认识，其治疗原则已从传统的强心、扩血管、利尿转为抑制神经内分泌过度激活及心室重构。目前认为，干预CHF患者预后最有效的药物是血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、醛固酮受体拮抗剂、B受体阻滞剂，并在此基础上酌情加用利尿剂洋地黄类药物。 1.1 利尿剂：是惟一能充分控制CHF患者液体潴留的药物，系一线用药。但随着利尿剂的应用，大剂量应用利尿剂的CHF患者约1／3出现利尿剂抵抗。Neuberg等报道1153例CHF患者，发现使用大剂量利尿剂患者的死亡率升高，提示利尿剂抵抗是CHF患者预后不良的独立预测因子。利尿剂抵抗与血管内容量减少、肠管水肿、小肠低灌注功能性肾功衰竭、肾小管肥大、利尿剂的药代动力学改变及药物问的相互作用有关。利尿剂抵抗的处理包括减少水摄入，联用利尿剂，改变用药方式(改间断用药为小剂量静脉持续用药)，加用小剂量多巴胺等，无效者可考虑行超滤或透析。另外，呋塞米联合高渗盐水可治疗难治性CHF，增加利尿效果，解除利尿剂抵抗。 1.2 血管紧张索转换酶抑制剂(ACEI)：能显著降低CHF的发生率和病死率。CHF患者在低钠血症及血容量不足纠正后，应尽早大剂量应用经循证医学证实有效的ACEI制剂卡托普利、雷米普利、依那普利、奎那普利、福辛普利，不需要根据患者的症状缓解与否调整剂量。 1.3 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)：仅用于对ACEI不能耐受的患者。Yusuf等随机应用坎地沙坦或安慰剂治疗3023例舒张性CHF患者，37个月后随访显示，坎地沙坦可使患者的心血管病死亡率及住院率降低11％。分析显示，即使按FDA推荐服用最大剂量ACEI，加用ARB仍可获益。 1.4 醛固酮受体拮抗剂：醛固酮拮抗剂的应用研究显示：ACEI无法完全控制组织RAS，ACEI应用数月后，血醛固酮水平升高，出现“醛固酮逃逸现象”。心衰时，血中醛固酮浓度升高，可为正常时的20倍，过多的醛固酮加速心室重构、心肌纤维化，易致室性心律失常及猝死； 1.4.1 螺内酯：螺内酯治疗CHF已超越传统观念；扩血管，拮抗去甲肾上腺素、AngII对心脏结构和功能的不良作用、抑制交感神经系统(SNS)过度激活。RALES试验(随机的螺内酯评价研究)表明，严重心衰患者，在标准治疗的基础上加用小剂量螺内酯(每日用量不超过25mg)，可显著改善症状，减少心衰患者住院时间，延长生存期，其中心衰恶化所致死亡与各种原因所致猝死都有所下降，但其引起激素相关的副作用较多。 1.4.2 依普利酮：选择性醛固酮受体拮抗剂－依普利酮(eplerenone)，对其他类固醇受体(如雄激素、孕激素受体)的作用极小。因此，其性激素样副作用较螺内酯少。早期报道。NYHA U-IV级心衰患者，用依普利酮明显减轻心衰的严重程度。用心血管疾病的动物模型也证明其改善内皮功能，减少胶原堆积和抑制重构，对心、脑、肾等器官有明显保护作用。2003年在ACC公布的EPHESUSL证实了选择性醛固酮受体拮抗剂eplerenone改善急性心肌梗死后射血分数减低患者预后的作用，选择性醛固酮拮抗剂，用于中、重度心衰。 1.4.3 托拉塞米：拖拉塞米是具有醛固酮受体拮抗作用的袢利尿剂，半衰期较长、生物利用度较高，为76-96％；吸收不受药物影响；利钠利尿活性是呋塞米的8倍，而排钾作用弱于呋塞米；心功能改善作用优于呋塞米；抑制AngⅡ的收缩血管和促生长作用。托拉塞米致治疗者心衰的死亡率及低血清钾的发生率低于呋塞米，此为其抗醛固酮作用所致；此作用可能是其降低严重心衰患者死亡率的原因，因此可推荐用于进展性心衰的治疗。 1.5 BETA受体阻滞剂：可明显缓解CHF患者的临床症状，降低病死率。待患者病情稳定后从小剂量开始，每2～3周增加1倍剂量至维持量，持续2～3个月症状开始改善，长期治疗才能改善预后，其目标剂量为患者可耐受的最高剂量。循证医学证实，治疗CHF有效的B受体阻滞剂有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。李雪芹等报道，常规治疗加卡维地洛改善CHF患者症状的疗效明显优于美托洛尔。 1.6 洋地黄类药物：The Digital isInvestigatio