第八版外科学--消化道大出血的外科处理.ppt

食管下段横断 第34章 上消化道大出血的外科处理 分 流 术 将门脉系血流向体静脉系分流 降低门脉压力，减少侧枝破裂出血风险 术后再出血率较断流术低 手术操作复杂，对肝功能要求高 门体分流或限制性分流口径过大，经肝血流减少，易致肝性脑病 分流口径过小，容易堵塞 第34章 上消化道大出血的外科处理 门体分流 门脉血流不经肝脏代谢 易致肝性脑病 限制性分流 口径需严格控制 第34章 上消化道大出血的外科处理 选择性分流（远端脾肾分流） 仅分流压力最高的脾静脉血流，不分流肠系膜上静脉血流，减少肝性脑病风险 不适用于大量腹水和脾静脉口径过细患者 第34章 上消化道大出血的外科处理 病例分析题1 43岁男性，反复中上腹隐痛5年，呕血伴黑便12h 入院时烦躁，四肢湿冷，体温36.3度，心率110次/分，血压140/100mmHg，呼吸30次/分 查体：轻度贫血貌，腹略隆，上腹部轻压痛，无肌卫和反跳痛，无包块，肠鸣活跃。肛检探得稀薄柏油样黑便 试分析可能发生的情况，应采取的措施和可能后果 第34章 上消化道大出血的外科处理 病例分析题2 男性46岁 消化内科病房拟“肝硬化腹水”住院治疗中 突然大量呕血，伴抽搐、大汗淋漓、意识模糊 请给出处理原则 第34章 上消化道大出血的外科处理 选择题1 下面那种症状不符合上消化道出血？ A 黑便 B 呕血 C 大便隐血 D 咯血 E 便血 第34章 上消化道大出血的外科处理 选择题2 上消化道大出血首选的辅助检查是： A 上腹部CT B 胃镜 C 三腔二囊管 D 胃肠钡餐 E 选择性动脉造影 第34章 上消化道大出血的外科处理 参考文献 黄家驷外科学 克氏外科学 第34章 上消化道大出血的外科处理 门脉高压性胃病 第34章 上消化道大出血的外科处理 胃 癌 第34章 上消化道大出血的外科处理 X线钡餐检查 没有内镜检查条件 出血停止后36~48小时内进行 气钡对比检查可发现较大病变 第34章 上消化道大出血的外科处理 食道中段憩室出血 食管下段静脉曲张 第34章 上消化道大出血的外科处理 选择性动脉造影 胃内大量积血影响观察，可做选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，也可注入栓塞剂止血 第34章 上消化道大出血的外科处理 放射性核素扫描 静脉注射99mTc标记的红细胞，行腹部扫描 出血速度>0.1ml/min即可显像 缺点：定位准确性低、肝脾放射性影像太浓 第34章 上消化道大出血的外科处理 B超 / CT 对肝硬化门脉高压、胃癌、胆道出血 有一定诊断价值 第34章 上消化道大出血的外科处理 临床处置原则 初期评估及处理 止血 鉴别诊断 治疗原发病 第34章 上消化道大出血的外科处理 一般急救措施 体位 保持呼吸道通畅 活动性出血时禁食 第34章 上消化道大出血的外科处理 初期评估及处理 血流动力学监测 开放静脉通路 放置鼻胃管或三腔二囊管 血型鉴定、交叉配血 留置导尿 第34章 上消化道大出血的外科处理 开放静脉通路 至少双路 其中一条最好是通过颈内或锁骨下静脉进入上腔静脉，方便测量中心静脉压 短而粗的套管针 先快速滴注平衡液，晶/胶比保持于3:1 第34章 上消化道大出血的外科处理 鼻胃管的临床价值 鼻胃管放至食管胃交界（距门齿40cm），少量生理盐水冲吸，有血液说明出血来自食管或胃 鼻胃管进入胃内，抽出清亮胃液，说明出血部位在胃以下 抽出清亮胆汁，可排除十二指肠近段出血 第34章 上消化道大出血的外科处理 三腔二囊管 第34章 上消化道大出血的外科处理 三腔二囊管用法 证实无漏气，辨清胃囊、食管囊和胃管 涂上石蜡油，插管至胃腔 先向胃囊充气150～200m1 牵引：滑车装置，悬重物约0.25kg，备剪刀，注意角度，重物离地位置 观察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气 食管气囊为100～150m1 第34章 上消化道大出血的外科处理 放置三腔二囊管后 应抽除胃内容 用生理盐水反复灌洗 观察胃内有无鲜血吸出 无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。 出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊 再观察12～24小时，如确已止血方可拔管 第34章 上消化道大出血的外科处理 三腔二囊管并发症、注意事项 防止窒息：胃囊充气要充分，切不可在胃囊未充气情况下充食管囊并悬挂重物！备剪刀，认真观察，及时处理 防止误吸：头部侧转 防止食道穿孔：每隔4小时，应将气囊放空10～20分钟，一般放置24小时，放置时间不宜持续超过3～5天 第34章 上消化道大出血的外科处理 止血措施 胃内出血 冰肾上腺素盐水冲洗 质子泵抑制剂 H2受体阻