【精华】如何提高病历书写质量6.docVIP

如何才能提高医疗机构的病历书写质量？ 病历是指医务人员通过问诊、查体、实验室检查、器械检查、诊断、鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录，是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图形、影像、切片等资料的总和。下面就如何提高所在医疗机构病历书写质量（这里主要指住院病历书写质量），谈谈个人看法，仅供参考。 一、要以科学严谨的态度编写本院的病历书写规范 在抓本医疗机构的病历书写质量之前，应要统一制定本医疗机构的病历书写规范（下简称“规范”）。在制定“规范”时，应以卫生部和本省的“规范”为准则，兼顾部颁或厅颁的其他有关的规定（如血制品管理规定、抗菌药物使用管理规定、药品管理规定及医疗核心制度等），本着从严不求松的原则，充分汲取各自的精华，来完善、细化符合自身医疗机构实际情况的“规范”或标准。 如我院制定本院的“规范”时，就以2004年（修订版）安徽省卫生厅颁发的《病历书写规范》和2010年2月卫生部颁发的《病历书写基本规范》为依据。当然，对于上述两个“规范”仍没有讲明的地方，我们采取的办法是结合临床实际，参考上级部门来检查时的专家意见，质控科先拿一个标准，再在科主任会上讨论通过。如部颁“规范”对急会诊的要求是10分钟内到，而厅颁“规范”还是要求15分钟内到，那么我院就执行部颁“规范”要求。又如部、厅颁的“规范”里，对入院记录中要不要写“修